青岛试行门诊病历一本通 一本病历各医院通用

    青岛新闻网6月8日讯 为进一步方便群众就医，减轻医疗费用负担，规范病历书写行为，根据卫生部有关规定，我市将试行门诊病历“一本通”，市民持有一本通用病历就可以到各大医院看病。

    二级以上医院均适用

    青岛市二级以上公立医疗机构和由市卫生局发证的民营医疗机构实行。公立医疗机构是指所有制形式为全民和集体的医疗机构，包括省、市和区（市）属医疗机构、隶属于政府其他部门的医疗机构、厂企职工医院及向社会开放的驻青部队医院。

    其适用对象不包括离休人员和建国前老工人、优诊和副市级保健对象及医保部门认可的门诊大病病人，上述人员就诊时的病历使用按照相应规定执行。

    统一格式无任何广告

    通用病历实行统一格式和标准，A4纸大小，依次为封面、封二、病历记录页、封三和封底。病历记录共20页（正反面标注页码），其中第1-16页为病历书写部分，第17-20页为“检验（查）报告粘贴页”。封面、封底采用128克铜版纸，内芯采用70克白色双面胶纸。通用门诊病历封面标题为“青岛市通用门（急）诊病历”，内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族/国籍、婚姻状况、工作单位（家庭住址）、药物过敏史、“青岛市卫生局机关品牌标识”图案、青岛市卫生局监制等项目，上述内容采用中英文对照；封二、封三和封底统一印制青岛市部分医疗机构信息（如电话、地址、网址等），封底右下方添加印制医疗机构名称。病历记录页分24行，行高1厘米，宽度为18厘米，两端用1磅实线，中间用1磅虚线。病历装订格式：采用左装订或上装订。不得在通用门（急）诊病历上印制任何商业广告。

    病历书写必须文字工整

    接诊医院在每次接诊前必须在拟记载病史的病历记录页空白处前加盖医疗机构识别章，注明就诊医疗机构全称，就诊时间和科别由接诊医师按顺序填写，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。接诊医师要严格按照《病历书写基本规范》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的要求书写门（急）诊病历，初诊病历记录书写内容应当包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等，复诊病历记录书写内容应当包括主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

    通用病历书写要做到文字工整、字迹清晰、客观、真实、准确、及时、完整，医师必须签全名，且要清晰易辨。

    通用病历封面个人信息由就诊者如实填写。“民族/国籍”栏填写时中国公民填写具体民族（香港、澳门和台湾地区的公民可填写成中国香港、中国澳门和中国台湾），非中国公民填写具体国籍；“药物过敏史”栏就诊者填写，也可由接诊医师协助填写；“其他”栏供各医疗机构填写其他需要记载的内容。

    通用病历在门诊、急诊就诊时使用

    急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。各医疗机构可以为急诊留观患者建立急诊留观病历，按照住院病历管理。

    通用病历中的各项医学检查检验结果，各医疗机构应按照山东省、青岛市医学检查检验结果相互确认的有关规定进行互认，要根据就诊人就诊时实际情况参考使用，确保医疗质量和医疗安全。

    特殊诊疗患者（如精神病人、无民事行为能力的病人等）的通用病历可由医院或患者的法定监护人代为保存，具体办法由各医院制定，在执行过程中一定要履行告知义务，避免产生不必要的纠纷。（任俊峰）