胃癌的病状表现

 　　我国胃癌粗死亡率为17．30/10万，按中国人口调整死亡率为15．41/10万，按世界人口调整死亡率为23．86/10万，胃癌的世界人口标化死亡率以日本最高，美国最低，我国上海仅次于日本，北京居于中间。近半个世纪以来，随着研究及治疗手段的不断提高，一些发达国家的胃癌发病率与死亡率有所下降，尤其近30年来更为显著，这也可能与食物的贮藏及保存方法的改善有关系。

　　胃癌可发生于胃体上、下各部位，有关医院统计，分布于幽门窦部的为46．9%，贲门底部的为39．1%，体部的为10．2%，全胃的为3．8%。

　　胃癌可发生于任何年龄，但总的趋势是发病率随着年龄的增长而上升。发生在40岁以下者占20%；发生在40－60岁之间者占70%。青年人所患胃癌，其恶性程度相对于中老年来说往往更为突出，应予高度重视。我国胃癌发病率较高，其死亡率又占各种恶性肿瘤之首位，平均患病年龄又较低，因此说，胃癌是一个严重危害我国人民健康的常见病，从预防及治疗上均应予以高度重视。

　　一、胃癌的症状

　　早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。

　　(1)早期胃癌：随着病情发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，这些症状常无特异性，可时隐时现，可长期存在。如上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲不振，嗳气和消瘦等；少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性疼痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的症状已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警惕，而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。

　　①上腹不适：是胃癌中最常见的初发症状，约80%患者有此表现，与消化不良相似，如发生腹痛，一般开始较轻微，且无规律性，进食后不能缓解，逐渐加重，可以为隐痛，钝痛。部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况，应给予进一步检查，以免漏诊：

　　A、既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效；

　　B、既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律性改变，且程度日趋加重。如症状有所缓解，但短期内又有发作者，也应考虑胃癌的可能性，及时作进一步检查。

　　②食欲减退或食欲不振：食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状，将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状，部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步症状，需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征，大多数患者除全身情况较弱外，仅在上腹部出现深压痛。

　　(2)进展期胃癌：胃癌病变由小到大，由浅到深，由无转移至有转移是一个渐进性过程，因此早期，进展期乃至晚期之间并无明显界限，不仅如此，各期之间症状常有很大交叉，有些患者病变已届进展期，但症状尚不明显，有些虽处早期但已有较突出的症状，也有些患者是以器官转移的症状或合并症的症状而就诊。根据国内资料的统计进展期胃癌常见的症状如下：

　　①腹痛：当胃癌发展扩大，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象。

　　②食欲减退和消瘦：癌肿毒素的吸收，可使患者日益出现消瘦、乏力、贫血，营养不良的表现，往往是进行性加重，最后表现为恶病质。

　　③恶心呕吐：也是较常见的症状之一，早期即可发生。胃窦部癌也可出现幽门梗阻的症状。

　　④呕血和黑便：癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。1/3胃癌患者经常有小量出血，多表现为大便潜血阳性，部分可出现间断性黑便，但也有以大量呕血而就诊者。

　　⑤腹泻：可能与胃酸过低有关，大便可呈糊状甚而可有五更泻。晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻，鲜血便等。

　　⑥咽下困难：癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌可引起下咽困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状。

　　二、胃癌的伴癌综合征

　　胃癌的伴癌综合征是胃癌细胞直接或间接产生某些特殊激素和生理活性产物所致特殊的临床表现，可涉及机体各系统。它不是肿瘤本身浸润、转移的机械作用所造成的表现。有时在癌肿确诊之前，已有一些全身表现，其程度甚至较癌灶所致的更为严重。因此研究这些表现，目的在于对胃癌早期诊断、早期治疗、提高生存率、阐明癌肿有生物学行为、评价治疗效果、推测预后等有着一定的意义。其特殊临床表现种类繁多，大体归纳以下几个系统。

　　1、皮肤粘膜与结缔组织方面的表现

　　①痛痒病、痒疹可能为皮肤对非特异性毒素(包括癌毒素)或过敏原(包括癌物质)的反应。痛痒可能为痒疹。在40岁以上有进行性痛痒者，应考虑有否恶性胃肿瘤。

　　②带状疱疹癌肿患者的带状疱疹发病率为常人的2倍多。年老体弱的胃癌患者常常可以伴发此征。有些往往是癌肿的前驱症状。

　　③皮肌炎皮肌炎患者恶性肿瘤发病机会比一般人高5－7倍，Bohan等报告在皮肌炎中合并癌症者可高达15%－40%，尤其是40岁以上男性更易罹患，可达50%，50岁以上的男患者可下升至70%。中条报告的157例皮肌炎中，其中71例(42．8%)是胃癌。因此。在有皮肌炎者特别是年龄在40岁以上者应高度警惕胃癌的发生。

　　④黑棘皮病又称为黑色素角化病，临床上分良性、恶性。恶性黑棘皮病，大多伴有体内消化道腺癌，以胃癌为常见。Walton报告黑棘皮病可伴发的内脏肿瘤中胃癌可达64%，Cross回顾内脏肿瘤伴发黑棘皮病247例，其中胃癌占112例(45．%)。黑棘皮病常在部确诊之前出现，是诊断胃癌的早期线索，这种皮肤病有一定的特征是皮肤逐渐淡棕褐色，呈乳头肥大或乳头状瘤，发生痛痒性色素沉着的软而柔和的疣状病变，皮肤皱折处角化过度，常对称发生于身体皱襞处(如腋窝、颈、会阴、生殖器、股内侧)脐和肛周，粘膜与手脚背亦可受累，且随癌肿加重而呈进行性加剧，有时肿瘤病切除后皮肤变化即消退，但癌复发时又再出现。

　　⑤红皮病或脱性皮炎胃癌伴发红皮病者表现为全身皮肤普遍潮红、脱屑。

　　⑥Bowen氏病多见于40岁以上者，患有皮肤或粘膜上一处或几处界限明显的鳞屑样结痂皮损，相似于牛皮癣或湿疹，把此称之为Bowen氏病，数年后一部分人最终发生胃肠道癌肿。

　　2、内分泌与代谢

　　①甲状腺激素的变化胡氏等发现4例胃癌血清γT3，FT4值均明显高于正常对照组(P<0．001)，T3，T3/γT3比值明显低于正常对照组 (P<0．001)，FT4高于正常对照组(P<0．005)，变化是非特异性，而是慢性甲状腺疾病的共同表现，即低T3综合征。胃癌者 T3，T3/γT3比值降低，γT3升高的原理尚不清楚，可能与进食少，能量热卡缺乏使5?/FONT>脱碘酶活性抑制，使T4尽可能地向γT3代谢。γT3活性低微，对胃癌时能量失调是一种有利的适应过程。胃癌经手术切除治疗后，升高的γT3可恢复到正常，故γT3值的测定有益于手术疗效的观察，而T3/γT3值的测定，则可以作为术前预测癌肿是否有转移的一个参考指标。

　　②雌激素升高有的胃腺癌患者血浆中可测及绒毛膜促性腺分子，但大部分无活性，可以无特殊表现。但曾报告1例胃腺癌伴女性型乳房，可能是由于绒毛膜促性腺激素过高，使血中硫酸去氢表雄酮转化为雌激素，因而促使乳房发育。

　　③皮质醇增多症偶见于胃癌及其它内脏肿瘤，多发于男性，此综合征可与肿瘤其它症状同时存在，或在肿瘤症状发生之后出现，或在肿瘤诊断之前3~4年出现，对肿瘤施行手术切除或有效治疗均使皮质醇增多症得到缓解。

　　④类癌综合征胃类癌产生不典型类癌综合征，主要引起骨转移。一般认为类癌综合征是肿瘤释放大量的5-羟色胺所致。国内有报道胃类癌1例肿瘤切除，症状可消失，复发时，症状再现。

　　3、神经肌综合征

　　癌症可致非转移性神经疾病又称"副肿瘤综合征"或称癌对神经系统的远隔作用，同时有肌肉病变的称癌性神经肌病。约3%的男性胃癌和13%的女性胃癌患者具有神经肌肉系统异常。常见的临床征是亚急性或慢性多远端感觉运动性神经病。病情轻重不一，此病常出现于癌症之前，偶可自然缓解或复发。手术切除肿瘤对周围神经病变常很少作用，但用皮质激素治疗后可有改善。1974年Tyler报道胃癌等患者发生周围神经病变的病例，癌症性肌炎常伴有皮肤炎症。中枢神经系统较少累及，以亚急性小脑变性最常见。文献报告32例中有由胃癌，胰腺癌引起本症者，有的患者，特别是老年患右突然发生抑郁、激动不安、对抗性、精神错乱或记忆丧失，特别是伴有共济失调。上海曾于1963年报道1例胃、十二指肠多发性粘液腺癌合并精神紊乱，阵发性昏厥和抽搐，以神经、精神并发症为首发症状，突发精神紊乱，病程短促。神经肌病的发病机理尚不清楚，有人认为与自身免疫机制有关。

　　4、副肾病综合征

　　是指肿瘤伴有肾脏病变而非肿瘤的肾转移为肾静脉血栓形成和肾淀粉样变性者，Lee称癌症患者伴有肾病综合征并非巧合。1977年Eagen等报告 171例肿瘤伴发肾小球病变。胃癌时往往有此综合征。其病理表现为膜性肾小球肾炎，而膜性肾炎都是以肾病综合征为主要表现，在肿瘤切除或治疗后症状可消失，复发时蛋白尿又出现。

　　5、血液病综合征及心血管表现

　　①慢性贫血及血小板减少癌肿病人伴发贫血极为常见，不一定表示有转移。慢性失血、或肾损害都可引起，常常为中等度正色素细胞性贫血。血红蛋白很少低于80/L，多半由于出血、营养缺乏可致红细胞生成障碍，红细胞寿命缩短而溶血增多等。Pinco曾总结12例腺癌伴随微血管病性溶血性贫血（MAHA）均主要有血管内凝血，是由于腺组织中的粘液进入血循环而激活内源性凝血系统所引起。Kressel报告6例腺癌伴发MAHA血小板减少及肾功能减退，其中 4例为胃腺癌。Antman复习55例（55%）是由胃癌伴发的。全认为胃癌伴发MAHA是肺微血管内膜增生和管腔狭窄所致，溶血与血管内瘤形成有关。

　　②胃癌伴DICMajerus综合214例各种瘤伴发DIC，其中胃癌21例。Antman报告55例胃癌中半数伴发DIC。Sack报告182例恶性肿瘤伴发DIC，其中胃癌占12%。DIC的发病机制不一，大多数有MAHA的病人有中度DIC。MAHA的病血循环中有红细胞碎片，碎裂的红细胞，能提供发生血液凝固的表面，又有红细胞膜内的酸性磷脂与血循环中血液凝固蛋白接触。癌症患者的另一个表现是血循环中有坏死的肿瘤细胞，也可能发生DIC。

　　③类白血病反应有人报道，胃癌常伴发淋巴细胞性类白血病反应或嗜酸细胞增多的类白血病反应，原因可能与肿瘤的大量坏死或肿瘤“毒性物质”的释放或恶性病灶转移播散有关。

　　④周围静脉血栓形成及静脉炎恶性肿瘤具有普遍的止血功能异常，10%～30%的病人可并发血栓，主要由于肿瘤组织产生某种保凝物质，加之许多癌伴同凝血和溶血纤维蛋白机制的紊乱所致。1965年Troussan提出游走性血栓性静脉炎作为内脏的一个标志，他认为血栓性静脉炎可伴同任何内脏癌，主要是胃癌，另有报道131例癌性血栓性静脉炎，胃癌所致者占1/6，年龄在40岁以上且伴有贫血者，应高度怀疑有胃癌的可能，切除原发肿瘤后，静脉炎常可控制，但有此病变者，常预后不良。

　　⑤非特异血栓性心内膜炎伴多器官梗塞此症原因不明，但也认为与血管内凝血和溶血有关，表现为血纤维蛋白在心内膜积贮成疣状血栓，导致冠状动脉或四肢的动脉栓塞和猝死。有人报道消耗性心内膜炎78例中有27例患癌，大多数为胃部腺癌。

　　总之，医务工作者必须充分认识胃癌的体表表现，抓住些综合征中的某一表现或某些特征，以此为线索，综合并以分析，及早发现和诊断，及时地予以根治并判断其疗效和预后。