直肠癌的临床病理特性与手术方式选择

 　　 直肠癌与同属消化系统的肝癌、胃癌相比，生长比较缓慢，亦很少有转移，肉眼观察多为局限型，病理学分类也多属分化良好的腺癌。即使有淋巴结转移，也是先由肠壁、肠旁的第1站，沿着支配血管的第2站，再到支配血管根部的第3站，鲜有跳跃性转移。因此，适宜于连同淋巴结在内的整块切除术。但是不同病例的机体状况的差异、病期早晚、癌灶局限程度以及淋巴结转移概率不同，还应采用不同的术式和不同的剥离面和切除范围。

　　 一、病期与手术方式选择

　　 A期病倒的手术方式选择一般可采用缩小根治术。剥离切除范围即在根部结扎肠系膜下动、静脉后，于腹主动脉神经丛的前面游离乙状结肠，在骶前神经之前及下腹神经和盆腔神经丛的内侧剥离直肠及其系膜。通常不行侧方淋巴结清扫。

　　 B期病例的手术方式选择通常采用标准根治术，即剥离切除范围在D。kes A期癌基础上，清扫肠系膜下动脉根部及腹主动脉前淋巴结，清扫髂总动脉内侧、腹主动脉分叉部、骶前、髂内、闭孔以及直肠中动脉根部淋巴结。

　　 C期病例的手术方式选择该期病例的淋巴结转移率在50%左右，通常采用扩大根治术。剥离切除范围即在DukesB期癌基础上，清扫肠系膜下动脉根部及腹主动围淋巴结，清扫髂总动脉周围、髂外、腹股沟以及膀胱侧间隙淋巴结。

　　 二、肿瘤部位与手术方式选择

　　 直肠不同部位的肿瘤、具有不同的淋巴结转移方式。因为位于腹膜反折以上直肠癌( Ra)-般以上方向淋巴结转移为主，只有当肿瘤发展到晚期，上方向淋巴引流被阻塞后才向侧方向的淋巴结转移，故直肠上段癌主要以上方向淋巴结清扫，很少施行侧方向淋巴结清扫。

　　 位于腹膜反折以下癌( Rb)除发生上方向淋巴结转移外，还发生侧方向淋巴结转移。在行直肠下段癌根治术时，施行上方向淋巴结清扫的同时，还应彻底清扫侧方向淋巴结，向下：充分显露肛提肌。

　　 一、上方淋巴引流

　　 系指从直肠上动脉向肠系膜下动脉根部的淋巴引流，即直肠旁淋巴结( 251) -直肠上淋巴结(252) -肠系膜下动脉淋巴结

　　 二、侧方淋巴引流

　　 1．从直肠中动脉向髂内动脉、髂总动脉方向的淋巴引流，即直肠中动脉淋巴结(261)．直肠中动脉根部淋巴结(262)-髂内动脉淋巴结( 272) -髂总动脉淋巴结(273)。

　　 2从直肠下动脉向髂内动脉、髂总动脉方向的淋巴引流，即直肠下淋巴结(271)-髂内脉#I-巴结c272)-髂总动脉淋巴结(273)。

　　 3．从骶外动脉向髂内动脉、髂总动脉方向的淋巴引流，即骶外动脉淋巴结( 260)．髂内动脉淋巴结(272)_髂总动脉淋巴结(273)。

　　 4从骶正中动脉向腹主动脉分叉部的淋巴引流，即骶正中动脉( 270) -腹主动脉分叉部淋巴结(280)。

　　 5．从闭孔动脉向髂内动脉、髂总动脉方向的淋巴引流，即闭孔淋巴结(282)一髂内动脉淋巴结c272)-髂总动脉淋巴结(273)。

　　 三、下方淋巴引流

　　 从肛周皮肤、臀部皮下及坐骨肛门窝向腹股沟淋巴结(292)髂外动脉淋巴结(293)。