青岛大病医疗救助明起申请

    救助时限 7月1日是救助分界线

    新出台的《实施细则》对大病医疗救助限定了时间范围。以参保患者一个医疗年度作为救助周期，参保患者在一个医疗年度内发生的符合条件的医疗费用，纳入本医疗年度的救助范围。按照规定，只有在今年7月1日（含）以后结算的符合规定的医疗费用，才能纳入大病医疗救助范围。

    其中：今年6月30日之前入院，出院时间在今年7月1日（含）以后的参保患者，其本次住院费用中符合规定的医疗费用，纳入救助范围；医疗年度终止日在今年7月1日之后、享有门诊大病待遇的参保患者，7月1日前发生的本医疗年度的符合规定的医疗费用（不参与特药、特材救助项目），纳入救助范围；医疗年度终止日在今年7月1日之后、享有特病救助待遇的参保患者，7月1日前发生的本医疗年度的符合规定的医疗费用，纳入特病救助范围。

    自费项目 19种项目不能获得救助

    《实施细则》对大病医疗救助的项目范围也进行了限定。其中不纳入救助的自费费用共涉及19种：（1）参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用；（2）参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用，未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用；（3）特药、特材救助的救助对象违反定点取药制度，擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用；（4）未经备案确认的临床医师（非责任医师）医嘱发生的特药、特材费用；（5）违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用；（6）长期医疗护理发生的个人自费费用；（7）普通门诊统筹发生的个人自费费用；（8）各类生活护理费 （如空调费、取暖费、陪护费等）；（9）主要起营养滋补作用的药品（包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材）；（10）非急救抢救用的血液制品和蛋白类制品（手术中使用此类制品的费用纳入救助范围）；（11）特需医疗服务项目类 （如点名手术附加费）；（12）非疾病治疗项目类（如各种预防、保健性诊疗项目以及美容、非功能性整容等）；（13）PETCT等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目；（14）各种康复性器具；（15）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（16）各类器官或组织移植的器官源或组织源；（17）各种科研性临床验证性的诊疗项目；（18）在港澳台地区及其它国家发生的医疗费用；（19）其他非医嘱发生的、或非临床治疗必需发生的医疗费用。

    此外，《实施细则》对纳入大病医疗救助的特药、特材以及特病病种也进行了说明，确定了专项管理的原则，每年适时调整。

    救助原则 自负费用分两类帮“报销”

    一般来说患者的花费从医保报销的角度可分为三部分：第一部分是无法纳入报销的，需要完全自费的花费，即医疗保险统筹范围外的自费费用；剩余的花费可纳入报销程序，其中大部分费用可按照一定比例报销，即可报销费用；纳入报销程序后无法报销还需患者承担的部分，即医疗保险统筹范围内个人自负的费用。

    市人社局有关负责人介绍，大病医疗救助作为一个系统化的救助制度，具有特殊的系统处理规则：医疗保险统筹范围内个人自负的费用，划入范围内救助系统，由范围内救助系统的救助项目实施救助，医疗保险统筹范围外的自费费用，划入范围外救助系统，由范围外救助系统的救助项目实施救助；某一救助项目已经补偿的部分，不再列入其他救助项目实施救助；范围内救助系统与范围外救助系统独立运行，不发生系统间的交叉救助或重复救助；特殊救助独立于上述系统单独运行，对参保人员经过上述的范围内救助系统、范围外救助系统的救助后仍存在的大额自负的医疗费用，以及其他特殊情况下发生的大额自费的医疗费用，实施有条件的一次性救助。

    申办程序 三类救助不需办申请

    《实施细则》对大病医疗救助待遇资格的申办程序进行了明确规定。其中：参保患者要获得特药救助、特材救助待遇资格，首先要经过有关责任医师 （不同的特药、特材品种均安排有相应专业的责任医师）的临床医学评估；经责任医师临床评估符合条件的，再按照下列程序，申请有关的待遇资格：持相关医疗文书 （基因检测报告、医学检验检查报告、病理诊断报告、住院病历、含有记录救助药品、特殊医用材料治疗方案的病历）、《青岛市城镇大病医疗救助专家评估表》、本人《门诊大病证》等有关材料，填写《青岛市城镇大病医疗救助待遇申请表》，向市社会保险经办机构提出申请。

    参保患者不需特别申请特病救助、大额救助、超限救助待遇资格，是否享有相关待遇，由医疗保险信息管理系统根据有关规定，通过医疗年度内的医疗费用结算信息汇总后自动生成。《实施细则》明确规定，市社会保险经办机构根据有关规定受理上述申请后，应对符合准入条件的参保患者即时核准，核准信息即时录入医疗保险信息管理系统。有关救助待遇自核准当日起生效。

    病种扩容 三种疾病纳入门诊大病

    我市对大病医疗救助业务实施更有针对性的有效管理，新制度明确规定，罕见病临床治疗所必需的特效药品或主要治疗药品为特药救助准入药品的，该罕见病将纳为医疗保险门诊大病病种。也就是说，我市医疗保险又将有三种疾病包括BH4缺乏症、原发性/特发性肺动脉高压、肢端肥大症被纳为门诊大病病种；而所有符合临床评估并通过社会保险经办机构审核确认的特药救助的救助对象，同时也享有门诊大病待遇。

    在费用的结算管理上，医疗机构将为救助对象提供集就医服务、医疗保险结算、大病医疗救助结算为一体的“一站式”服务，提供统一的医疗保险及救助结算单据。特药、特材救助不设立救助起付线，实行记账结算模式，结算时救助对象只交纳个人负担部分费用。

    过渡期 救助金额不能超总花费

    2012年7月1日至2012年12月31日，是大病医疗救助制度运行管理的过渡期。在这段时间内，超限救助、大额救助由市社会保险经办机构年底一次性集中处理；特病救助采用现有经办模式，通过系统实施联网结算并出具有关的结算单据；享有特病救助待遇的参保患者，医疗年度结束日在过渡期内的，本医疗年度的特病救助执行新的救助标准。参保患者医疗年度期满后，持有关材料在市社会保险经办机构领取救助金；特药救助、特材救助由特供药店手工计算，出具有关结算单据，参保患者向特供药店交付个人负担部分的费用；享有特药救助待遇的参保患者，持有关医疗文书及材料到特供药店登记，经审核符合有关条件要求的，按规定取药；超限救助、大额救助采用现有的特病救助经办模式，通过信息系统实施结算，并出具有关的结算单据。

    《实施细则》还明确指出，大病医疗救助及由其他部门或机构 （市民政、红十字会、慈善总会、残联、总工会）提供的各类医疗救助（商业医疗保险除外）给予同一重大疾病、罕见病参保患者（及其家庭）的各项补偿支付之和，不应超过参保患者同期实际发生的由个人负担的医疗费用。（记者 陈珂）