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医保结算制度不合理 病人在付款纷争中病逝(图)

青岛新闻网  2005-11-23 13:57:15 新华网云南频道

  
 

  记者:陈鹏  

  医疗保险的最高额度是19.9万元,而一位病人住院5次,花费仅9万元,却一再接到医院的催费通知。为什么医保中心不及时买单?非得让医院随时准备把病人扫地出门?昆明一个退休职工就是在这样的纷争中因癌症病故。最近,他的儿子愤而把昆明市医保中心推上被告席,认为医保中心恶意克扣医疗费用
,这是导致父亲病故的罪魁祸首。

  这起云南省首例患者状告医保中心案,揭示出医保中心与医疗机构间存在难以化解的矛盾,它最终给患者造成深深的伤害……

  医保结算“不合理”?

医保定额难以承受医疗浪费,医疗机构对医保同样满腹牢骚。  

  将昆明市医保中心告上法院的樊涛认为,自己是在打一场意义深远的“公益官司”—— 对医保中心的指控直指整个“糟糕的”医疗保障制度,是为普遍“受害”的医保对象讨回公道。

  樊涛的父亲生前是昆明一家大型国有企业的退休职工,患鼻腔癌后分别在昆明几家大医院治疗,他是昆明市医疗保险的参保人,住院期间办理了《特殊疾病就诊证》。按照昆明市基本理疗保险制度的相关规定,一年内最高能享受19.9万元的医疗统筹基金。

  樊的父亲最后一次住院期间,云南省第一人民医院多次向樊涛下发催款单。樊涛非常困惑:住院费用一共8.8万多元,距离19.9万的医保上限还有相当数额,医院为什么频频催款?为什么医保中心不能及时承担患者自付之外的90%的费用?

  樊涛发现,原来医保中心与医院有一个“不合理”的结算模式:总量控制、定额结算、节约奖励、超支补贴。以云南省第一人民医院为例,医保承担的人均住院费用7800元,而医保交到医院手里的费用总量也是恒定的,如果节约了,医保中心对医院有一定的奖励,如果超支,就补贴超支部分的50%。

  樊涛说,这种结算模式对重大疾病的患者极不公平,7800元的平均额度显然太低;它也让医院心有余悸。在医保的定额下拨之前,医院只能为患者垫付费用,这必然导致延误甚至放弃治疗。因担心“超支”,医疗机构刻意设置种种“障碍”:这类药用不了,那种药不给报 —— 是医保中心的恶意克扣使父亲的病情迅速恶化。

  樊涛在上诉状中提出,昆明市医保中心应赔偿维权成本1万元、精神和身体伤害的侵权损失10万元、医保支付缺斤少两逃避责任10万元,共计21万元。
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