高负债、外包与上面说的高收费被很多人认为是医院这个复杂体的“三宗罪”。
“审计让我们吓了一跳！为了竞争和利益，医院背上了那么沉重的债务负担。”湖北省荆州市审计局行政事业科一位官员对记者说。他们2004年审计了该市5家国有医院，结果发现的是支出和支出增长普遍高于收入和收入增长，当年亏
损4415万元，累计亏损达2亿元。
记者拿到的上述审计结果显示，截止2003年底，这5家医院的负债总额为2.78亿元，还有一批总投资超过1.5亿元的基本建设项目仍在申报或建设中。
“巨额的亏损与债务，使这5家医院运转难以为继，主要靠银行贷款和拖欠医药货款维持。”该市卫生局一位官员说。
而其中一位医院领导则告诉记者，有的大型设备的利用率只有50%，有的的确也不属于我们这级医院应该配备的高科技设备，但为了竞争，在政府越来越少的财政补贴下，只能如此。而且可以以设备取得较高治疗费，也可以还贷款。该市财政局预算科官员表示，因财力有限，每年拨给医院的经费不足它们自己收入的10%。
银行贷款、融资租赁现在是很多医院维持生存和高收入的渠道。它起于国务院三部委《关于卫生事业补助政策的意见》中允许卫生机构对"技术含量较高，资金回收能力较强的项目，试行银行贷款、财政贴息等办法"的规定。
2004年5月底，卫生部印发了《严厉打击非法行医专项整治工作方案》，其中外包科室就在严厉打击之列。所谓外包科室就是正规医疗单位出租或出让场地等，许可没有《医疗机构执业许可证》的人员以本单位名义进行行医。
记者获得的一份资料显示，2004年全国各地在整治中共查处案件77033件，取缔无证行医54221户，查处医疗机构使用非卫生技术人员18959户，吊销医疗机构执业许可证3477户，没收违法所得2525.86万元，罚款4817.63万元。“不过进入2005年后，很多非法行医者重操旧业，真是没办法管啊！”安徽省卫生厅一位官员告诉记者。
据业内人士介绍，医院将科室承包给个人后，除承包费用外，承包者聘用医务人员、购买设备，甚至采购药品医院都不过问。而开大处方、多赚钱是他们老板反复强调的“中心工作”。
“‘院中院’、‘科中科’——其实这就是医院整体产权多元化改革的同时发生的内部产权多元化，这个很危险。”卫生部卫生研究所一位研究员对记者说。他介绍说，一般的厂矿企业职工医院、私人民营医院和个别部队医院多有这样的情况，承包者最青睐的科室是整形美容外科、泌尿科、男性科、妇科等这些涉及隐私权病人很少追问的专科。“不过政府投入太少，医院压力大也有个人好处，处罚力度很小，很不容易禁止。”
外包科室与“医生走穴”既有关系又不同。2002年年底，卫生部发言人曾经明确表示，反对医生走穴。但2003年末，卫生部就医生院外行医的相关问题开始向各大医院征求意见。
卫生经济学博士雷海潮认为，国内社区卫生服务发展迟滞的原因之一，就在于社区中没有令居民认可的医生。允许高级医生“多点执业”，对于发展社区卫生服务具有重大的意义。也利于合资及民营医院的迫切需要。关键是对其资格进行严格审查。
“成本核算下的科室主任负责制”
医院改革现在仿佛是一列火车，不明方向又停不下来。不过医院如卫生院体制一样，似乎有个共同的逻辑和时间起点。在那个点之后，一种叫“成本核算下的科室主任负责制”蔓延开来，之后十几年，成败皆萧何。
1985年4月，国务院批转卫生部文件中首次鼓励卫生部门“以工助医、以副补主”兴办卫生企业。1989年1月，国务院批转《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》特别强调，“给予卫生产业企业三年免税政策，……积极发展卫生产业。”而整个八十年代，中央财政吃紧，对企业放权让利，而对于医院一方面政府投入渐少，一方面鼓励其多种经营发展。
1991年到2001年，政府投入的卫生事业费占卫生支出预算的比例也是一路下滑(见下表)。2002年国家财政拨款350多亿元用于公共卫生经费，其中255亿元补贴非营利医院。不过这种按床位或职工人数撒“芝麻盐”的做法早已是杯水车薪。医院都靠药品利润和高额检查费支撑，公共卫生机构都变成了营利性部门。
“成本核算下的科室主任负责制其实是八九十年代企业承包制的翻版。开始有一些医院是院、科二级核算，然后科室作为相对独立的核算单位，然后承担医院的上缴任务，并且剩下的部分由科室内部的自己支配。”北京大学一位研究医院经营的教授这样说，“这个制度的确降低了成本，节约开支，不过把公共卫生机构内部的各科室成本效益独立出来为之后的体制僵局埋下了最核心的伏笔。”
山东省滕州市审计局赵杰对记者说，医院成本核算工作对医院经营好很有好处，不过进程缓慢，主要原因是财政补助政策落实不到位、医疗药品价格政策落实不到位、内部审计机构不健全。
记者获得的一份《50所医院经营活动现状调查分析》显示，科室独立核算的占总体的38%，国有医院同样有38%科室独立核算，而60%的大型医院也是这样。
赵永贵是中国医科大学附属第二医院的审计室主任，他针对医院财务体制设置调查了92所大中型非营利性医院。“原来的医院财务机构体制已远远不能适应新的市场经济条件下医院管理需要。”6月21日，他对记者总结说。
据他的调查显示，财务由医院一把手主管的在各类医院里都占大部分，不过收费处、住院处等资金流动的核心部门由财务领导的，卫生部所属医院占80%，而辽宁省所属医院只有58%。
“目前各医院对该部门的管理和领导形式多种多样，有的不归财务部门管理领导，而与财务平行设独立科室，有的是由门诊部等部门管理领导。这样都极易脱离财务的管理和监督，产生管理上的漏洞。某医院住院处副主任贪污千万元的例子，就有力地说明了这一点。”赵永贵说。
而在是否设立总会计制度上，92家医院仅仅有4家设立了总会计。
1985的《会计法》、1990年的《总会计师条例》、1998年卫生部财政部联合颁布的《医院财务制度》都明确提出应建立总会计师制度。不过所有规定均提出的是“符合条件”、“具备条件”的医院应建立总会计师制度，而不是“必须”。
一些医院还建立了分院并独立核算。但对下属单位(独立核算)实行委派制的却很少。调查结果显示，只有外省市30所医院中的3所实行了会计委派制。
“成本核算下的科室主任负责制对于总会计和内部财务规范是有很大不利影响的。”一位医院财务人员告诉记者，“我都不知道哪个科室具体有多少钱，每个人又分多少。”
