职工医保扩大到市内七区

   花点小钱就能看大病  250.9余万人直接受益

    “刚办完医保结算，老人马上要出院了，花了三万元我们只付两千多元。”家住市南区的孙女士昨天在九医为公公办理出院手续，78岁的刘老人因心脏病、肿瘤经常住院，办了门诊大病，一年下来在医院共花费3万元，最后报销了2.8万元。“老人是在一家企业退休的，从五六年前起身体就一直很差，如果不是医保能报销，家里经济负担就太重了。”记者算了笔账

    据了解，“十一五”期间，岛城职工医保保障范围不断扩大，目前参保人数已经达到250.9余万人（含退休人员54.8万人），从今年前三季度来看，职工医保基金累计征缴27.6亿元，支出了12.2亿元，而大额医疗补助金累计收缴7860万元，支出8577万元。“职工医保近几年为患者省下了天价的医药费，报销比例、最高支付限额、报销方式都发生了巨大变化，尤其是即时报销，避免患者和家属为报销医疗费而跑断腿的现象出现。”九医医保办主任王晓燕告诉记者，从2003年起职工医保就实现即时报销，患者出院时只需支付自己应付的部分，其他费用由医院垫付，之后再通过医保部门报销出来。“十一五”期间，岛城职工医保的统筹范围从市内四区扩大到七区，崂山、城阳、黄岛的参保职工到市区内看病也实现即时报销，为患者和家属带来了便利，下一步，五市的职工医保也将纳入全市医保的范围内，届时不但医保卡全市可通行，五市职工来市区看病也不用再回参保地报销。

    一年缴百元报销12万 居民医保推行后重度残疾人、非从业人员、儿童等增添健康保障

    从2007年10月1日起，我市城镇居民医保正式推行，此前没有医疗保障的重度残疾人、老年居民、非从业人员、少年儿童被纳入医保体系，每年只需要缴纳数百元即可享受最高10-12万元的医保报销待遇。

    “老人一直没工作，自从参加居民医疗保险后，每年都能报销一大笔医药费，仅在社区医院看门诊就能报销600多元。”家住中山路的孙琦告诉记者，2007年她母亲参加保险时，只交了300元，之后在社区医院、三甲医院看病时，报销近10000元医疗费，为本来不富裕的家庭减轻了负担。经过3年发展，城镇居民医疗保险已从最初39万参保人，增加到69.8万人，医保覆盖范围也从七区扩大到周边五市。

    从今年起，我市的城镇居民医保财政补助提高到人均120元，但个人缴费数额不变，这样居民医保的基金不断增加，提高了参保人的保障水平，此外，从今年起参保人住院和门诊大病报销比例也提高了10个百分点，如果在社区医院使用基本药物，报销比例在此基础上还可以提高10个百分点。

    更重要的是，居民医保设定了支付比例，老年居民、重度残疾人和非从业人员起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付70%；在其他定点医疗机构的基本医疗保险基金支付60%，保证了居民就医时能尽可能降低费用。此外，学生儿童的门诊大病也确定了15个，包括白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病、支气管哮喘、系统性红斑狼疮、尿崩症、溶血性贫血、过敏性紫癜并肾病、癫痫、肺结核。参保居民患尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，不设最高支付限额，基本医疗保险基金按照住院的相应标准支付。

    基本药物主治“看病贵” 药价平均降幅达30% 纳入医保报销的比例更高了

    “十一五”期间，我市积极落实国家基本药物制度，大批居民医疗常用的基本药物价格猛降，釜底抽薪缓解居民“看病贵”压力。

    今年3月15日基本药物制度的覆盖面扩大。七区和即墨、胶州、胶南三市的政府办基层医疗卫生机构全面实施基本药物制度，全市人口覆盖率达72.3%，区市实施率达到83%。同时鼓励社会力量举办社区医疗卫生服务机构优先配备使用基本药物，并实行零差率销售，政府予以适当补偿。

    加强基本药物的配备使用和价格管理。将过渡期2916个基本药物品种规格全部加入到社区药品信息管理系统采购网。对基本药物价格实行“双低控制”（即，现行实际进价低于最高采购限价的，执行现行进价；最高采购限价低于现行实价进价的，执行最高采购限价）；对库存药品，实行零差率销售。对基本药物价格实施重点跟踪，动态监控，确保“双低控制”政策执行到位。实施基本药物制度以后，药品价格平均降幅达30%。

    目前，我市近200家公办的社区医疗机构都已经配备了基本药物，按照国家规定，基本药物制度将优先使用，报销比例比非基本药物要高10个百分点，居民在社区看小病也能报销，职工门诊医药费报销比例已经提高到了50%，居民医疗保险门诊医药费报销比例达到40%。记者采访了解到，从今年1月起，按照医疗保险规定，将395种基本药物列入甲类药品目录。使用这些药物，纳入统筹支付前，不再设定个人自负比例。

    基本药物中，有108种药品已经列入我市城镇基本医疗保险乙类药品目录，但还有阿莫西林口服液等20个品种以前未进入医保报销范围。调整后，上述20个品种进入了医保报销范围。为减轻参保人负担，新纳入我市基本医疗保险药品目录的品种的自负比例都在10%以内。基本药物的523个品种已经全部纳入医保报销范围，且报销比例明显提高。

    我市建立门诊统筹制度方便市民“小病在社区 大病进医院”

    新闻延伸

    近年来，我市在做好居民医保工作的同时，积极探索普通门诊统筹的推进之路。2007年，我市依托社区平台，首先在老年居民、重度残疾居民、城镇非从业人员中建立了门诊统筹制度。

    小病进社区大病到医院

    在实施门诊统筹制度之前，青岛市已先后将门诊大病、家庭病床、老年医疗护理等医保业务纳入社区管理和结算。在市区确立了180多家医保社区定点医疗机构，初步形成了医保社区管理网络。门诊统筹办法规定，参保人必须自选社区门诊定点单位，并与之签订服务协议，在定点社区之外发生的普通门诊医疗费，不予报销。这一办法既方便了参保人就近就医，同时也使基金定向流入基层社区卫生服务机构，有利于从大医院分流门诊患者，破解大医院人满为患、社区医疗机构门庭冷落的困局，逐步形成 “小病在社区、大病进医院”的合理就医格局。 “社区门诊大病”受热捧 “你们怎么不为老人办‘大病’，她的条件完全符合了，能省下不少钱。”昨天下午，家住错埠岭居民小区的王女士到社区医院为母亲办门诊统筹，社区值班马医生看完病历后，认为老人条件符合办理门诊大病，这比门诊统筹的报销额度还要高些。据介绍，这名患者今年85岁，患高血压病近20年，而且伴有冠心病，每月服用大量药物，突然发病时的抢救费用也很高，去年医疗费近两万元，“如果办理了大病门诊报销，各方面的费用可以省下差不多1万元。”咨询了相关政策后，王女士自己算了一笔账。“大病门诊是从2006年才开始进社区的，此前只能在医院里买药，既不方便又不经济。”市人社局有关负责人介绍，参保职工中的门诊大病患者当中，大部分是高血压、糖尿病等慢性病，用药和治疗方案基本比较稳定，在社区医疗机构是可以承担的，从2006年1月起，我市遴选41家社区卫生服务机构承接高血压、糖尿病等18个门诊大病的治疗业务，目前已发展到200余家。 社区看大病也能报销了 为引导门诊大病患者向社区转移，我市出台规定，在社区定点的起付标准一律定为300元，分别比三级、二级、一级医院低540元、370元、200元，个人自负比例一律定为8%，分别低8、6、4个百分点。同时，患者可持本定点医疗机构开具的处方到医保定点药店购药，其外购发票由社区医疗定点单位负责人审核签字后纳入结算。从几年来社区卫生机构结算的情况看，定点在社区的门诊大病病人，其个人负担比例比定点医院低13个百分点左右，个人负担的费用比医院平均少700元左右。这一政策，受到广大参保人的普遍欢迎，目前已有3万多门诊大病患者陆续转到了社区卫生机构。

    据了解，如果患这些大病的参保职工在综合医院就诊，报销额度和起付线相比都较高，按规定，43种门诊大病患者选择一、二、三级医院作为定点单位，其一个医疗年度内的起付标准分别为500元、670元、840元，按照分档累加计算的方法，起付线以上至5000元以下的部分，个人负担分别为12%、14%、16%，5000元至1万元部分个人负担分别为10%、12%、14%，1万元至2万元部分个人负担10%，2万元至最高支付限额部分个人负担5%。职工医疗年度期满或个人垫付满5000元的，可以结算报销。

    社区看小病好方便

    “以往的医保都是保障大病，而更多参保人患小病后无法报销成了难题，门诊统筹不但可以保障小病报销，还能为居民做体检。”市人社局有关负责人介绍，2009年1月，市人社局在市内四区选择了8家管理较为规范的定点社区开展了基本医疗保险门诊统筹制度试点。纳入制度范围的退休职工按每人每月30元的标准建立门诊统筹金，在职职工按每人每月18元的标准建立门诊统筹金，并由参保人自主选择一家具备相应资质的社区卫生服务机构作为本人的门诊定点单位，与之签订服务协议，签约职工在本人医保社区定点单位发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%。随着门诊统筹推行，基本药物也纳入报销目录，还增加了社区常用中成药、西药和部分诊疗项目，试点社区医院也增加到了39家，“门诊统筹的重要意义，是将青岛的医保从保大病开始向保小病、保健康转变。”该负责人表示。

    2.6亿元

    记者昨日从市人力资源和社会保障局获悉，我市城镇居民基本医疗保险制度自2007年7月1日实施以来，已平稳运行三个保险年度，全市参保人数已达70万人，为14万人次报销住院、门诊大病等各类医疗费累计2.6亿元，每人每年最高支付限额达到12万元。

    70万人

    上个月，我市已经启动居民医保的大学生缴费，目前已经完成缴费10余万人，从本月起，其他城镇居民，包括少年儿童、老年居民、重度残疾人及其他非从业人员的参保缴费工作也已全面展开，涉及参保人员70万人。 6万元

    医保最高支付限额是指基本医疗保险统筹基金所能报销给参保患者医疗费用的上限，又称“封顶线”。十一五期间，随着基本医疗保险覆盖范围的不断扩大和基金的不断积累，我市参保职工的医疗保障水平逐步提高，已经四次调整最高支付限额。第一次调整为2005年2月1日，由当时的3.4万元调整为4万元；第二次调整为2007年7月1日，由4万元调整为目前执行的6万元。 35万元 今年，医保最高支付限额从6万元调至9万元，不久又提高到了12万元，而根据医改工作要求和人社局工作规划，年底前还将调整到15万元，这比最早设定的最高支付限额提高了11.6万元，而超出最高支付限额的部分最高可由大额医疗补助金报销20万元，也就是说，今年年底前，参保职工每个医疗年度最高可报销医疗费将达到35万元。 （撰稿记者 陈珂 刘延青)