我市下发有关文件 五种情况取消门诊大病资格

    本报讯 按照我市有关文件规定，只有核定门诊大病病种范围内的用药才能报销，病种外用药及药品目录范围内需部分自费、全额自费药费不能报销。也就是说，当你取得门诊大病证的资格后，并不代表你在门诊看任何病的费用都能报销。比如：一个糖尿病的病人，感冒后去看病，医生也要给你开感冒药，但感冒药却不能纳入门诊大病的报销范围。否则，将失去"门诊大病"的意义。本期周刊继续针对我市基本医疗保险相关政策，采访市人力

    《人力保障》周刊：办理门诊大病证选择定点医疗机构时应注意哪些问题？

    答：办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人病情，自主选择定点医疗机构。其中，精神病患者定点需在市第七人民医院、广济心理医院、麦岛精神病院、胶州心理康复医院中任选一所；肝炎后肝硬化患者定点需在传染病院或401医院任选一所；结核病患者定点需在胸科医院、市中心医院、胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、白血病和上述特殊病种外，定点必须是其签约定点社区。

    为发展社区卫生服务事业，进一步降低参保患者的个人负担，针对社区现有的医疗服务能力，基本医疗保险暂将参保职工下列19种多发，常见的慢性非传染性疾病纳入社区定点管理，其病种及限额标准（见表一）。

    公务员（保健对象）有限额标准的门诊大病医疗补助病种亦可纳入定点社区卫生服务机构管理。

    参保居民社区门诊大病除上述19种外，还包括溶血性贫血，骨髓异常增生综合征，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化，血小板减少性紫癜，尿崩症，皮质醇增多症，原发性醛固酮增多症，结节性多动脉炎，白塞氏病，系统性硬化症，多发性（皮）肌炎，脂膜炎，多发性硬化，重症肌无力，运动神经元病。纳入社区管理的居民门诊大病病种限额均为2000元。

    《人力保障》周刊：参保患者器官移植术后抗排异治疗，应该如何看病和报销？

    答：参保患者实施器官移植手术后，应及时办理门诊大病证。办理时，需选择一家医院作为自己就医开药和检查化验定点医院。定点医院只负责开药和检查化验。在定点医院所做的相关检查化验费用先由个人垫付。取药时，患者携带定点医院定岗医师书写的专用病历和双处方，到医保特供药店（惠友大药房）取药，医保特供药店只收取应由个人负担的费用。取药同时，患者应将自己在定点医院所做的相关检查化验报告单、有效发票和专用病历一同交特供药店结算。特供药店审核后，将符合规定的相关费用与开药的费用一并结算，打印结算单予以报销。器官移植抗排异治疗原则上每月结算一次。

    《人力保障》周刊：脑梗塞的门诊大病患者，需复查颅脑CT，请问一年能报销几次？

    答：根据我市医保文件规定，如果患者病情相对稳定，原则上每年复查颅脑CT一次。如果患者病情发生变化，需明确诊断，临床医师应在门诊大病病历中详细叙述病情变化，确属临床需要的，放可纳入报销。临床医生门诊大病病历内容记录不全，或滥开乱用CT等大型医疗检查的，其相关费用医保基金不予支付。

    《人力保障》周刊：如何理解门诊大病病种的支付限额？超出支付限额的费用该如何报销？

    答：门诊大病病种支付限额是指在一个医疗年度内，该患者核定门诊大病病种门诊医疗费，由医保统筹金支付的最高数额。支付限额里，不包含全额自费、部分自费的药品及治疗项目费用和起付线、分档个人自付费用。也就是说，支付限额不是门诊大病患者一年内到定点医院看病治疗所花费的医疗费总额。

    城镇职工门诊大病患者超出支付限额的医疗费用，按文件规定，门诊大病定点在医院的，由医保统筹金再报销50%；定点在社区的，由医保统筹金再报销70%。城镇居民实行报销管理的门诊大病病种的年度最高支付限额为2000元，超限额费用医保统筹金不予支付。

    《人力保障》周刊：参保患者已经办理了高血压、冠心病门诊大病证，后因脑梗塞住院，出院后是否需要办理增加病种？

    答：根据文件规定，我市对高血压和糖尿病两个病种的并发症，即“高血压病合并心、脑、肾并发症”或“糖尿病合并心、脑、肾、眼并发症”，只要患者办证时，达到其中规定标准的，即可办理门诊大病证，以后再有其他并发症发生，就不需再办理增加病种手续，核定病种的相应支付限额不变。

    《人力保障》周刊：参保患者办理了恶性肿瘤门诊大病证，后因肿瘤转移或复发，是否需要增加病种？

    答：根据文件规定，参保患者已办理恶性肿瘤门诊大病证，后因恶性肿瘤转移、复发或其它部位再发肿瘤的，患者不需再办理核增病种。临床医生在患者门诊大病专用病历中，应详细记录病情及治疗情况，结算时将转移或再发病灶相关的检查治疗费用一并按规定纳入报销。

    《人力保障》周刊：哪些情况将取消参保人的门诊大病资格，收回门诊大病证？

    答：①弄虚作假办证套取医保基金的；

    ②超过医疗年度终止日60天以上的；

    ③一个医疗年度内门诊大病医疗费用低于起伏线标准金额的；

    ④原核定病种治愈的，或病情好转不需要治疗及复查的；

    ⑤死亡的。

    《人力保障》周刊：异地安置和长期驻外人员（简称异地人员）可以申办门诊大病证吗？

    答：按照我市规定，异地安置和长期驻外人员可以申办门诊大病证，具体与本市参保人办理门诊大病证相同。

    《人力保障》周刊：异地人员如何选择门诊大病定点医疗机构？

    答：异地人员选择门诊大病定点医疗机构，应在本人异地医疗备案所选择的住院定点医院中选择一家医院作为定点。但精神类或传染类疾病，可选择相应的专科医院作为定点。

    《人力保障》周刊：异地人员如何办理门诊大病证年审？

    答：患者医疗年度期满后，持相关材料到参保地医保经办机构办理医疗费用报销结算时直接办理门诊大病证的年审。

    《人力保障》周刊：异地人员办理门诊大病证后如何就诊？

    答：异地人员取得门诊大病资格后，必须到本人选择的定点医院就诊。就诊时，原则上需使用我市医保经办机构提供的门诊大病专用病历、双处方。若使用当地定点医院提供的病历和处方，也必须为专用。专用病历和双处方只限于门诊大病证核定病种及合并症、并发症等相关疾病使用，每次开药量不得超过30天用量。 病 种 限 额 病 种 限 额 高血压病合并心、脑、肾等并发症 3000元 慢性再生障碍性贫血 3800元脑卒中后遗症 2500元 脑垂体瘤 2000元慢性心功能不全 3800元 类风湿性关节炎（活动期） 2000元心脏瓣膜置换抗凝治疗 1500元 系统性红斑狼疮 6000元糖尿病合并心、肾、眼等并发症 3500元 癫痫 1800元特发性肺纤维化 2500元 帕金森氏病 2500元支气管哮喘 2200元 肢端坏疽 3000元支气管扩张症 2500元 股骨头缺血性坏死 2500元肾病综合征 5000元 心脑血管内支架置入术后 2000元慢性肾功能不全 6000元