缓解看病贵看病难 青岛实行门诊统筹初见成效

    青岛新闻网9月14日讯 记者从青岛市劳动和社会保障局获悉，为提高参保人基本医疗保障水平，近年来，青岛市在做好居民医保工作的同时，积极探索普通门诊统筹的推进之路，着力缓解“看病贵、看病难”的难题。2007年，青岛市依托社区平台，首先在老年居民、重度残疾居民、城镇非从业人员中建立了门诊统筹制度。今年1月，青岛又在参保职工中开展了门诊统筹制度试点，受到了广大参保人的欢迎。目前，全市参加试点的定点

    原则：政策引导、自愿参加、示范带动、稳步推进

    根据青岛的实际情况，该市门诊统筹试点工作按照“政策引导、自愿参加、示范带动、稳步推进”的原则逐步展开。城镇居民医保的老年居民、重度残疾人、非从业人员按照每人每月10元的标准从居民医保基金中提取门诊统筹金，个人不缴费。签约参保人发生的符合规定的普通门诊医疗费，年度内1200元以内的部分由门诊统筹金支付30%。退休职工按每人每月30元（个人帐户10元，统筹基金20元）、在职职工按每人每月18元（个人帐户8元，统筹基金10元）的标准建立门诊统筹金，签约人发生的普通门诊医疗费，年度内1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%。普通门诊医疗费实行按签约定点人数包干限额结算，在包干标准以内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用。

    依托社区卫生服务平台，实施门诊统筹管理

    在实施门诊统筹制度之前，青岛市已先后将门诊大病、家庭病床、老年医疗护理等医保业务纳入社区管理和结算。以卫生部门确定的社区卫生服务机构为基础，在市区确立了180多家医保社区定点医疗机构，初步形成了医保社区管理网络。

    今年的门诊统筹办法规定，参保人必须自选社区门诊定点单位，并与之签订服务协议，在定点社区之外发生的普通门诊医疗费，不予报销。这一办法既方便了参保人就近就医，同时也使基金定向流入基层社区卫生服务机构，有利于从大医院分流门诊患者，破解大医院人满为患、社区医疗机构门庭冷落的困局，逐步形成“小病在社区、大病进医院”的合理就医格局。另外，门诊统筹实行社区定点，包干管理，解决了普通门诊费用控制的难题，能够有效降低基金风险。

    门诊统筹与社区首诊和双向转诊相结合

    享受门诊统筹待遇的参保居民患病，首先要在本人定点社区就诊，因病情需要住院治疗的，由签约家庭医生办理转诊，未经社区转诊发生的住院医疗费，医保不予结算。签约参保职工则通过优惠政策予以引导，经社区转诊发生的住院医疗费，可以享受起付标准减半、自负比例降低等优惠政策，未经社区转诊的，则不享受这些优惠。患者出院时，由定点医院下转至本人定点社区，由社区负责后续治疗和康复指导。符合条件的，在社区办理门诊大病、家庭病床，并享受有关优惠政策。这项政策的实施，有效地促进了社区首诊制和双向转诊制度的落实，增加了参保人对社区医疗机构的认可度，也促进了门诊统筹制度的发展，对于将医保管理关口前移，最终将社区医疗机构变为医保的“守门人”。

    门诊统筹与医保健康管理相结合

    近年来，青岛市通过试行社区医保家庭医生联系制度，促进医疗保险与公共卫生的结合，将预防保健和慢性病干预等健康管理纳入了医保范围。这次门诊统筹的服务协议明确规定，定点社区除应承担参保人的普通门诊外，还应为签约参保人建立健康档案，提供健康查体、健康教育、慢性病干预等健康管理服务。试点文件也明确规定参保人在定点社区的健康查体费用列入门诊统筹支付范围。门诊统筹的全面实施，必将为定点社区注入大量的医保基金，从而促进定点社区的发展和完善，而只有定点社区的充分发展和完善，才能落实对参保人的健康管理，才能提高参保人的健康水平，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，实现由单纯的疾病保险向国民健康保险的过渡。（记者 任俊峰）