一顾客在做美容护肤

　　记者 邹兰

　　违规骗取医疗保险金是困扰全国医保基金管理的难题。日前天津市医保诚信体系建设全面启动：220家医保定点医疗机构、 289万参保个人将全部被纳入诚信管理体系。

　　在医疗行业自律、部门监管、社会监督都不能从根本上解决问题的情况下，这一新的机制能否保证医保基金用在治病救人的“刀刃”上？

　　"泡脚美容护肤"也能医保报销?

　　2004年12月，天津市劳动保障部门接到举报，该市三级医院长征医院附设的美容中心，存在编写虚假病例、违规使用医保票据情况。

　　12月24日，劳动保障部门委托有关人员化名到这家美容中心暗访。暗访人先做了美容护肤，在工作人员介绍下又购买了包括修护洁面乳、袪脂清油乳、修护保湿霜、舒护活泉水等在内的法国产雅漾化妆品一套，共花费800多元。交费时顺利开到了盖有长征医院专用章的医保专用票据。

　　此后，暗访人又在这个美容中心做了泡脚和按摩，所花400多元也同样被开成写有“紫外线负离子喷雾治疗”、“治疗附带药”、“穴位拔罐治疗”等医保治疗项目的医保票据。

　　天津市劳动保障部门有关人士表示，他们曾查处有家医院违规倒卖医保发票达26万张的案件。这些窃取“公共资源”的行为严重影响了医保基金安全，致使2004年天津市医保基金支出异常增长，年底收支相抵缺口达1．74亿元。

　　违规骗保花样翻新　医保基金屡遭蚕食

　　今年78岁的安徽省二建公司退休职工董某，因左腿常感疼痛住进合肥市某医院准备手术。从6月7日起的一个月时间里，病人根本没离开病房，医院却先后让董某和他同样享受医保的妻子办了3次住院手续。

　　安徽省医保基金管理部门分析认为，这家医院通过让董某分解住院、让他老伴“挂床住院”的办法，多侵占了他们夫妇2人次的医保基金8588元，而患者先后3次重复交纳了入院门槛费，多付了900元。

　　一位在天津市某二级医院工作、不愿透露姓名的主任医师说，类似的违规操作在各地医疗机构是公开的秘密。

　　他介绍，医保违规主要有四大类。一类是以药串药、以物串药。医保票据打出的是符合医保报销规定的药品，实际病人拿到手的是非医保药品，甚至可以像长征医院美容中心一样开出化妆、保健等其他用品。

　　第二类是冒名顶替。看病时，医生不看医保证，按病人要求随意填写姓名、性别、年龄，帮病人实现一人参保，全家看病、吃药的愿望。

　　第三类是多开贵重药品、使用高档医疗仪器检查。一般病人住院后，只要说有医保，几种同样对症、能达到疗效的药，医生肯定开贵的。天津市规定，半身不遂、糖尿病等病人住院，每月费用不能超过1万元。好多医院收治这类病人，不管病情轻重，住院费用每月肯定花够1万元。

　　第四类是倒卖医保发票。医保定点医疗机构将医保发票倒卖给非定点医院或给没被列入医保范围的治疗项目、科室使用。天津市劳动保障部门介绍，一家被查处的医院违规倒卖医保发票达26万张。

　　这还不算，随着各地医保基金管理部门不断加强打击力度，骗保的花样也不断翻新。

　　近日，在黑龙江省哈尔滨市等地，又出现了利用医保卡刷卡买药折价换现金的新办法。当地一家媒体记者根据药贩子的指点，在大型医药超市宝丰药店刷医保卡顺利地购买了价值126元的药品，药贩子拿到药品后果真付给了他100元现金。药贩子告诉他，“串现”收来的药品一般送往各药品批发站，然后由药品批发站卖给医院、药店；也有的药贩子直接和药店联系，购药后再将药品送回药店。几番倒手，医保基金就这样被“窃走瓜分”。

　　建立诚信体系的努力

　　骗保、窃取“公共资源”的行为使医保基金面临极大安全隐患。天津市劳动保障部门公布：从2002年到2004年，天津医保参保人员发生的住院费用分别为8．07亿元、12．1亿元和18．68亿元，平均增长幅度达到了52％，是天津ＧＤＰ涨幅的4倍。2003年天津医保参保人员与非参保人员的人均住院费用分别为9700元和5100元，参保人员的人均费用远远高于非参保人员。2003年前11个月，天津市门诊就医超过800元的有17万人次，2004年同期这一人数达到27万人次。

　　为堵住医保基金的漏洞，天津市有关方面加大了行业自律、社会举报、部门监查力度。从2004年12月24日到2005年1月14日，共有9家医院被取消定点医疗机构资格。

　　天津市劳动保障部门有关人士表示，违规骗保是困扰我国医保基金管理的难题，各地都没有成形的好办法。天津加大打击力度以来，起到了一定震慑作用。但调查发现，违规骗保屡禁不绝，归根到底是涉及医保的各方诚信缺失。要保证医保基金安全运行，必须建立起相应的诚信体系。

　　前不久，天津市劳动保障局、卫生局、食品药品监督管理局、物价局联合制定下发了《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》，在全国率先着手建立遏止医保骗保行为的新型防范机制。

　　据介绍，这一诚信体系包括建立定点医疗机构、零售药店诚信制度；建立医保诚信医院、诚信药店、诚信医保医生指标评价体系，量化医保医疗全过程；社保经办部门对医保定点医院、药店全部实现网络实时监控；实行执业医师信誉档案和参保患者诚信档案管理制度。

　　天津市劳动保障局李秋华副局长介绍，根据实施办法，天津将定点医疗机构和定点零售药店诚信评价的主要内容，根据评定结果，确定医保定点医疗机构、药店和不同诚信等级，并按此进行监督管理.

　　李秋华说，诚信等级低的列为医疗保险管理部门重点监督检查对象。同时实行一票否决，只要出现虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限擅自销毁票据，未住院而虚报住院骗取医疗保险基金等10种骗保违规行为，一律视为不诚信，并立即取消医保定点资格。

　　据了解，从2006年1月起，天津各医保相关单位将全面进行诚信建设。2006年四季度，劳动保障部门进行诚信等级考核评定，评定结果将成为当年实施奖惩和2007年度实行诚信等级管理的依据。

　　违规行为成本提高 不诚信列入黑名单

　　医疗保险基金之所以成了“唐僧肉”，骗保者尤其是具体实施的个人几乎受不到任何惩罚是重要原因之一。

　　据介绍，国务院公布城镇医疗保险制度改革的决定到现在仅仅7年时间，医保框架还在不断变化，没有成熟到立法阶段，所以没有明确的法律处罚依据。因此我国现行医保制度法律效力层次低，对公众、医院约束力差，违规医院、患者很难受到应有惩处。

　　具体到天津，《城镇职工医疗保险规定》是以政府规范性文件形式下发，按规定，政府规范性文件不能设立罚则。所以一旦查出医院违规，最严重的处罚也只能是取消其定点资格，停止支付医药费；对违规的个人就没有任何办法。天津市社保基金管理中心介绍的情况，虽说按有关法律规定：“骗保”数额巨大的可以构成诈骗罪，但一般患者骗取的医保金额很小，根本达不到犯罪。

　　天津市社科院社科研究所汪洁副教授说，机会成本低就会助长投机行为。具体到骗保方面，如果医院、患者通过违规手段获取了不当得利，却没有受到惩罚，或惩罚很轻，他还会继续做。

　　但随着天津医保诚信体系的启动，这种让监管人员“看着着急无处下手”的情况将得到改变：一旦违规，不但医院、药店，骗保的具体实施人－－医生、参保人员都将受到明确的惩处。

　　天津市劳动和社会保障局介绍，新的诚信体系将不诚信医生和违规参保患者全部纳入监督处罚范围。一方面，执业医师的守信情况由社保经办机构记入信誉档案，出现编造医疗文书或医学证明、不核实患者身份、不按病情使用贵重药品等行为即视为不诚信，严重违规或一般性违规2次以上的，列入“黑名单”管理，重点跟踪监察。违规积分达到设定分值时，视为不诚信医生，1年内不准为参保患者提供医疗服务。

　　另一方面，被发现冒用他人参保证件看病购药或将本人证件借给他人使用、与执业医师共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医疗保险待遇等行为的参保人员，也将视为不诚信，列入“黑名单”管理，由社保经办机构进行重点跟踪监控。除追回违规骗取的医疗保险基金外，参保个人视违规情节还可能受到停止半年到1年享受医疗保险待遇的处罚，并在媒体曝光。

　　能否杜绝医保骗保行为发生？

　　天津一中心皮肤病医院去年底被取消医保定点资格后，半年时间就被迫关闭，在天津医疗界震动很大。

　　天津劳动保障等部门的人士表示，这是一个充满希望的开始。他们分析，天津各医保定点医院年收入中约三分之一来自于医保患者，被取消医保定点资格的医院门诊、住院量都大幅度减少，损失惨重。现在这种管理成为一种长效机制存在，医院会主动衡量得失利弊。

　　有关专家表示，不可能指望一个还在探索阶段的制度就能堵住医保基金管理中的所有漏洞。不过，尽管天津医保诚信体系只是一个框架性的制度，在具体实施时还将会有大量细节需要完善。但这一制度明确了医保参与的各方主体，尤其是医生、参保个人的奖惩办法，以及舞弊的严重后果，肯定能在相当程度上遏止骗保行为的发生。

责任编辑：林彦婷