本报讯   记者昨日从市卫生局获悉，为进一步加强社区（镇、村）慢病预防和控制工作，市卫生局首次制定下发了《社区（镇、村）居民高血压防治工作指南（试行）》和《社区（镇、村）居民糖尿病防治工作指南（试行）》，指导基层卫生保健人员提高对高血压、糖尿病的认识，掌握开展防治 措施的原则和方法。

    终生慢病需社区干预

    专家指出，高血压是常见的慢性病，如果不加以治疗和控制，有可能引起心、脑、肾等脏器严重的并发症，严重者可危急生命。而到目前为止，高血压只能被控制，而不能完全治愈。所以在医生指导下积极有效地控制血压可避免或延缓并发症的发生。

    糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，其潜伏期较长，症状不明显，可合并多系统、多脏器并发症的常见疾病，但药物治疗和营养、运动干预效果明显。在医生指导下积极有效地治疗可减轻病情，推迟或减少并发症发生，提高生活质量。

    为此，我市将高血压、糖尿病防治工作纳入城市社区及农村基层卫生服务的工作考核，并首次制定了详细的工作指南。

    建立社区慢病防治系统

    《社区（镇、村）居民高血压防治工作指南（试行）》提出，社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区（镇、村）高血压防治策略提供依据。同时，开展社区（镇、村）人群健康教育，为社区（镇、村）人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区（镇、村）人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为；建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。

    《社区（镇、村）居民糖尿病防治工作指南（试行）》提出，社区卫生服务中心、站（乡镇卫生院、村卫生室）要开展社区（镇、村）人群健康教育，为社区（镇、村）人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区（镇、村）人群形成健康行为；在社区（镇、村）居民健康档案的基础上建立糖尿病患者管理信息系统，组织开展糖尿病高危人群筛查工作，对糖尿病患者进行病情评估和分组，实施随访管理。

    慢病防治三项原则

    两个指南明确提出了高血压、糖尿病治疗的三项原则。

    一是终身性，即应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案；二是个体化，即治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压、糖尿病相关疾病的发生，提高患者的生活质量；三是综合性，综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。

    与上级医院双向转诊

    指南提出，为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区（镇、村）医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。

    二、三级临床医疗机构负责新发现患者的临床治疗方案的确定和一组患者（高血压重点组及血糖控制不佳组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压或血糖控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。

    此外，两个指南还就血压测量、血糖监测、病人管理、药物使用、并发症的预防和处理、康复护理等给出了详尽的指导，为社区慢病干预工作提供了切实可行的依据。（本报记者王丽艳）