伊春8·24空难调查报告公布机长被双开 青岛一家三口遇难

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　(一)事故发生经过。

　　2010年8月24日20时51分，飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。

　　21时10分，飞机巡航高度6300米，距伊春机场169公里，飞行机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为2800米。

　　21时16分，机场管制员提醒飞行机组：“本场刚起的雾，五边上雾有点浓……主要是五边。”

　　21时

23分至21时26分，飞行机组陆续完成30号跑道部分进近简令和下降、进近检查单，确认甚高频全向信标/测距仪(VOR/DME)进近的最低下降高度为440米。

　　21时28分19秒，机场管制员再次提醒飞行机组：“现在垂直好，但是水平能见度太差了。”

　　21时28分38秒，飞机飞越机场上空，机场管制员看到了飞机。

　　21时29分51秒，机长对副驾驶说：“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了。”

　　21时33分06秒，飞机进入程序转弯后20秒，副驾驶说：“跑道挺亮。”

　　21时33分50秒，飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可，并提醒飞行机组最低下降高度440米。

　　21时36分34秒，副驾驶报告：“就要穿这个雾了。”经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。

　　21时36分49秒，飞行机组脱开自动驾驶仪，改用人工方式飞行。

　　21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。

　　21时37分52秒，机长询问副驾驶：“高度什么样了？”副驾驶报告：“一海里，三百二，刚好。”经事后调查，此时飞机实际距伊春机场1.6海里，高度335米，比标准进近垂直剖面低47米。

　　21时37分59秒，副驾驶提醒机长：“下降率减小一点吧。”

　　21时38分05秒至21时38分08秒，飞机无线电高度自动语音连续提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10英尺)，随后飞机撞地。经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，飞行机组始终未能看见机场跑道，未建立着陆所必须的目视参考，未采取复飞措施。

　　21时38分10秒，机场塔台在应急频率上接收到飞机机载应急定位发射机(ELT)发射的告警信号。

　　21时38分42秒，机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光。

　　21时38分52秒至21时51分08秒，机场管制员持续呼叫飞机，没有得到应答。

　　经调查查明，飞机在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处首次与地面树梢产生刮擦，在1080米处飞机主轮与地面接触并继续滑行，持续与地面猛烈撞击，在870米处两台发动机触地，部分机体分解，主机身最后停止于690米处。

　　在与地面的撞击过程中，飞机机翼油箱破裂导致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地势向飞机机头、机身方向流淌并起火，飞机客舱内迅速充满浓烟，飞机机身除尾部外严重烧毁。幸存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板的两处裂口逃生，其余舱门及应急出口因严重撞击变形或浓烟阻隔无法打开。机长没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。

　　飞机失事时间为2010年8月24日21时38分08秒，失事地点位于黑龙江省伊春市林都机场30号跑道入口外跑道延长线上690米处。失事点坐标：北纬47°44'52"，东经129°02'34"。

　　(二)事故应急处置情况。

　　事发当日，伊春机场值班经理行使机场应急救援总指挥的职责。21时38分42秒，伊春机场塔台电话告知值班经理与飞机失去联系，并在飞机着陆方向看到火光。21时40分56秒，值班经理通过对讲机向机场消防、救护下达“启动一级应急救援，向30号跑道方向立即展开搜索救援”指令。随后，值班经理带上值班医生立即乘坐现场指挥车，沿着机场巡场路赶赴事故现场，途中请求伊春市急救中心增援。机场消防站接到指令后出动2台消防车到达事故现场开展救援工作。伊春市政府在接到相关报告后也立即向有关部门下达指令，要求动员全市救援力量立即赶赴机场进行救援，伊春市消防支队和急救中心随后到达现场加入救援行动。整个现场救援行动投入救援人员约1000名、消防车和救护车各20台，至次日凌晨1时基本结束，搜寻到42具遇难者遗体，54名伤者(其中重伤37人、轻伤17人)被转运至伊春市内医院救治，其中2名严重烧伤的重伤员在后期救治过程中经抢救无效死亡。伊春市政府抽调干部与河南航空善后人员共同组成“一对一”工作组，接待遇难人员和受伤人员家属；伊春市公安部门在黑龙江省公安厅的指导、支持下，迅速开展遇难者身份鉴定工作；卫生部及黑龙江省卫生厅共调集90余名专家和医护人员赴伊春市参加伤员救治，伊春市卫生部门对每个伤员组织专门治疗小组并安排专人护理。

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因。

　　1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下，仍然实施进近。

　　2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。

　　3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。