社区看病报销额涨至1120元 一般诊疗费报销90%

　　职工在社区看门诊最高可报销1120元，居民医保参保人最高可报销720元，比此前的报销额度分别增长了220元和120元。昨日，青岛市人力资源社会保障局会同市财政局印发通知，决定从4月1日起，适当调整职工医保个人账户记入比例，进一步提高参保职工在社区定点医疗机构的门诊保障水平。同时还确定基层医疗机构的一般诊疗费报销比例为90%，目前我市的社区定点医疗机构共有294家。

　　社区看小病报销额上涨

　　市人社局有关负责人介绍，我市从2009年开展城镇职工门诊统筹试点，针对参保人在大医院看病贵、看病难的问题，通过建立适合社区定点机构发展的管理机制和相关政策，引导实现“小病进社区、大病到医院”就医格局，我市是在全国较早开展此项工作的地区。最初的报销标准是，一个年度内在定点社区医疗机构发生的1500元以内的普通门诊医疗费，报销50%，2010年决定对参保人在定点社区医疗机构使用基本药物的，报销比例再增加10个百分点。

　　本次调整，参保职工在定点社区医疗机构（五市可选择镇卫生院）的门诊医疗费封顶线提高到1600元，报销比例再提高10个百分点，即1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中基本药物报销比例达到70%，最高报销数额达到了1120元。同时，参保职工在社区定点医疗机构就医时，取消原来当月签约次月享受待遇的规定，实现即时签约即时就医结算。

　　另外，我市已从去年10月1日起调整提高了城镇参保居民的门诊医疗费报销标准。老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员在定点社区医疗机构签约定点就医，在一个年度内发生的1200元以内的普通门诊医疗费，报销比例由原来的40%调整为50%，其中基本药物的报销比例再提高10个百分点，达到60%，最高报销数额从600元增长到720元。

　　一般诊疗费报销90%

　　根据我市有关规定，我市将政府办基层医疗机构的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。其中，基层医疗卫生机构的一般诊疗费收费标准为每人次10元，村卫生室为每人次6元。参保、参合人员在基层医疗卫生机构或村卫生室发生的一般诊疗费，由基本医疗保险和新农合基金按照90%的比例给予支付，个人自付10%。对门诊注射（输液）、换药、针灸、理疗、推拿等按疗程收费的项目，疗程内（每疗程按三天算）只允许收取一次一般诊疗费。对已合并到一般诊疗费里的原收费项目，不得再另行收费或变相收费。此项制度将从4月1日起实施。

　　医保部门对定点社区医疗机构的普通门诊，采取按定点人数包干预算管理的办法进行结算，这个结算标准，是医保部门根据社会平均门诊支出情况，综合考虑实际需要确定的。我市原规定门诊统筹包干预算标准为退休职工每人每年360元，这次调整提高到420元；在职职工从原每人每年216元，此次提高到260元。参保职工在社区定点医疗机构就医时，不再从个人账户中扣缴相关费用，包干额度全部从医保统筹基金划拨，而此前参保职工签约后，每月要从个人账户扣除4元，退休参保职工要扣5元。门诊统筹金包干额度提高后，将适当减轻各定点社区医疗机构的控费压力，更好地保障参保职工的门诊医疗。

　　热点关注

　　个人账户记入比例降低

　　市人社局：调整并不会降低职工待遇

　　为进一步增强医疗保险基金的统筹互济功能，根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》和《社会保险法》规定，经市政府同意，决定从今年4月开始调整职工医保个人账户的记入标准。具体为：在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2%记入，此前标准为2.3%；在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.2%记入，此前标准为2.7%；在职职工45周岁及以上的，个人账户的计入标准从本人缴费工资的3.5%调整为3%；退休人员的个人账户计入标准从本人养老金的5%调整为4.5%。

　　为更好地发挥资金使用效益，按照有升有降的原则对个人账户进行微调，继续对低收入退休职工的个人账户记入标准予以倾斜，规定：70周岁以下月记入额低于80元的按80元记入，原标准为60元；70周岁及以上月记入额低于90元的按90元记入，原标准为70元。

　　市人社局有关负责人介绍，个人账户记入比例的调整，是一次结构性的微调，实质是将分散的资金整合利用，发挥更大的保障作用。参保职工每月涉及到的金额并不大，并且随着社平工资的逐年提高和退休待遇的提高，个人账户实际记入额仍然是逐步增长的态势；职工的门诊统筹有了稳定的资金基础，个人到社区定点就医不再扣缴个人账户费用，参保人享受的保障效益远远大于个人账户微调的资金。此外，该负责人表示，个人账户计入比例的微调不是降低参保职工的待遇，而是通过更加科学合理的渠道和方式，提高参保职工的待遇，使其发挥更好的统筹互济功能。

　　提醒

　　签约社区医院享门诊报销

　　参保人可本着就近、方便的原则，自主选择一家社区卫生服务机构，作为本人的门诊定点单位（以下简称“医保社区定点单位”），并与之签订服务协议。与社区卫生服务机构签订服务协议时，明确一个相对固定的医生，作为自己的医保家庭医生。服务协议期限为一年，期满可续签或转签。签约后，参保人看病就可享受门诊报销。(记者 陈珂)