新医改下的“即墨范本”

    “多年前俺就因为拿不出2000块钱手术费而落下了病根，现在俺们这些农民住院都能报销绝大部分，真是做梦也想不到。”日前，因为胃出血的老毛病住进即墨灵山镇中心医院的张开元感慨地说。

    近年来，公立医院改革成为社会各界最为关注的焦点之一“即墨市作为青岛市公立医院改革试点城市，在分级诊疗、基本药物零差率销售、支付方式改革、医患关系第三方保障等相关领域进行了有效的探索”。青岛市卫生局党委书记、局长曹勇向记者介绍。

    分级诊疗———合理分配医疗资源缓解看病难

    即墨市龙山街道办事处的宋新明这些天有些咳嗽发烧，来到家里附近的社区卫生服务站，不到半小时，宋大姐就得到了有效的治疗“同样的病要是到市里的大医院，起码得要半天时间。”宋大姐说。

    “实际上，60%到70%到大医院就诊的病人完全可以在基层医疗机构得到有效诊治。”即墨市卫生局局长迟河德说“分级诊疗就是缓解看病难问题的一个重要手段。”

    为引导群众首诊到基层，即墨市建立了基层医疗卫生机构“守门员”制度，除疑难、危重急症病人的抢救外，一般诊疗首先到各镇卫生院(社区卫生服务中心)就诊。6月30日起，群众到该市推行镇村一体化的村卫生室看门诊都能够现场结报30%，7月底前，该市所有集体办的村卫生室都将纳入新农合门诊定点机构。

    除此之外，该市还建立了双向转诊制度，一般常见病、多发病在基层首诊，疑难、危重急症病人通过绿色通道转诊到市级医院；在市级医院的康复期病人和需长期护理的病人转回辖区基层医疗卫生机构治疗。到今年底，该市就将基本形成基层首诊、分级诊疗和双向转诊的医疗服务格局。

    “对基层医疗机构服务水平不满意是群众抵触到基层就医的‘病根儿’。”迟河德说“去年以来，从提升基层硬件水平入手，我们市财政投入900余万元为卫生院配备了急救设备、呼吸机、麻醉机、除颤仪、彩超等一批急需的医疗设备，还在统一规划建设799处村卫生室的基础上，新建40所城区社区卫生服务站和264个村卫生室。年底村(居)医疗卫生机构覆盖率将达到100%，构建起方便群众就近看病的医疗服务圈。”

    谈到更为重要的“软件”建设力度，迟河德更是用了“前所未有”四个字来形容：大学本科人才在市级医院各科室轮转学习一年半后，全部充实到到基层医疗机构，仅2005年以来该市就有260名大学本科以上人才进入到卫生队伍；市级医院领导干部每人联系两家镇级医院，科室主任挂职镇级医院副院长，将大医院的管理理念直接“移植”到基层医院；医生晋级除了要通过考试之外，之前还必须到镇卫生院下乡支农锻炼，镇村级医疗人员还通过定期轮训等方式，不断提高技术水平。

    基层医疗条件改善，群众更愿意到基层就诊，基层医疗随之不断完善，老百姓看病就越来越便捷。在即墨，已经形成了这样的良性循环“小病在社区诊治更方便、更便宜”，这是记者在基层采访过程中听到最多的一句话。去年，该市的基层医疗机构门诊人数增幅 达 到70 .5%，住 院 人 数 增 幅 达27.9%，足可见人们对基层医疗“信任指数”的攀升。

    “基药”制度———“零差率”售药让农民看得起病

    在即墨市丰城镇卫生院，时大爷和老伴因为感冒就诊，医生根据病情给两人各开了两个吊瓶进行输液治疗，一共花去63.2元的药费，按85%的比例报销后，两人仅花了9.5元。“现在这政策太好了。这在以前，俺俩每天要一百二三十元，还真有点负担不起。”在该镇卫生院墙上挂着的基本药物零售指导价格表上，记者看到，几块钱甚至几毛钱的药品占了很大一部分。

    从去年3月29起，即墨市在23家镇级基层医疗机构全面实施了基本药物制度，将国家和省确定的523种基本药物作为现阶段使用的基本药物，并按购进价格实行零差率销售，取消药品加成，严禁再新购进非基本药物。据介绍，实施基本药物制度以来，镇卫生院药品平均降幅达58%，人均门诊费用下降45.3%，住院均次费用同比下降23 .2%，累计为群众节约医药费5700余万元。从6月30日起，该市村卫生室也将全面实行药品零差率销售。

    基本药物制度，正在扭转“以药养医”的格局。与基本制度相比，即墨市的配套政策更具有指导意义。

    首先，没有了药品差价收入，医疗机构的积极性如何维护？即墨的做法是，从市财政每月预拨525万元用于基本药物专项补助，并且制定了较为科学的分配办法：将卫生院按照区位条件、服务人口及业务量分成三类，分别给予50%、60%、70%的基础工资补助；以工作量、工作质量和群众满意度为依据，对卫生院和医务人员进行绩效考核补助“药品降价带来的直接效应就是病患增多，基层医院反而走出了“没活干就发不出工资”的困境。我们院去年的门诊量增加了一倍多。该市蓝村镇中心卫生院院长谈到。

    其次，是否会出现“架上摆‘基药’，架下藏‘贵药’”的现象？在该市灵山镇卫生院记者看到，所有基本药物目录导入新型农村合作医疗信息管理系统数据库。院长刘振杰介绍说，如果使用别的药物，电脑里根本就无法输入，上级部门还在通过网络进行监督。同时，该市还通过电子屏、明白纸、公示栏等载体，将基本药物名称、规格、价格等进行公示。

    从全国范围来看，农民看病贵是基础医疗服务最突出的问题。基于此，即墨市近年来大力推行新型农村合作医疗，不断提高补助比例、扩大补助范围、降低起付线，相关工作一直走在全国前列。今年，该市将参合农民人均筹资标准提高到250元，一级定点医院住院结报比例提高到75%，普通门诊医疗费结报30%，实施基本药物制度的镇(街道)卫生院基本药物住院报销比例85%。即墨市农民参合率已连续五年稳定在100%。

    机制变革———公立医院改革进入深水区

    门诊费用实行总额预付制，按照各医疗机构情况，新农合管理部门确定年补偿总费用，超支不补，结余留用；住院实行次均费用限制及单病种定额预付，超出“红线”即受罚。从今年4月1日起，即墨市推行了新农合支付方式改革，变医院被动控制医疗费用不合理增长为主动替市民看病省钱。这项改革被迟河德称为“医院管理的革命性改变”。

    “实际上，这是将过度医疗风险放到了医院身上。例如骨折治疗用的钢板，从1000元到10000元的都有，在同等治疗效果的情况下，医生当然要选择1000元的。因为结余可以留用，而超支只能自己补上。”迟河德举例说“如果医生应该用高档药却用了便宜药，那他要承担巨大的风险，因为如果便宜药治不好，还得用贵药，成本反而更高，这样就可以督促临床医生合理用药。”

    为了避免医疗机构为节省费用在医疗行为中“偷工减料”，即墨市新农合管理中心每月根据单病种人次和定额付费人次按定额结报标准与定点医疗机构结算一次，季度平衡一次，年终平衡结算。结算时，对定点医疗机构次均住院费用、自负比例、住院转诊率、平均床日、医药比、基本药物使用率和住院人次增长率实行七项指标控制。各定点医疗机构必须同时达到“七控”指标要求，才能按规定给予结算，否则按规定扣减。

    即墨市的深度医疗改革还体现在医疗行业风险防范与控制机制上。从2008年该市就开始探索完善“以风险保险为载体的医患关系第三方保障”，即参考交强险模式，由医院委托保险公司，运用医学、法学、保险等手段，提供医患纠纷的处理、医疗责任保险的投保与索赔服务，非医疗责任纠纷的理赔服务等，一旦发生突发事件，迅速启动第三方社会联动机制，及时化解医患纠纷。

    “我们还在建立完善以‘一卡通’服务模式和以电子病历为核心的公立医院信息系统，并通过优化市、镇、村三级医疗卫生信息网络，整合卫生信息资源，逐步实现医疗卫生服务机构之间、与医保(包括新农合)、药监等部门之间的业务数据相互交换共享。特别是对于一些年龄较大的乡医，如果通过培训学习还过不了‘操作计算机’这个‘硬杠杠’，就只能‘下岗’。”迟河德说。

    目前，即墨市在医疗卫生体制改革还在不断探索中。即墨市委书记郑明辉表示“发展的目的是为了让群众共享成果。坚持以百姓的需求为基准，我们将不断加大医疗卫生的投入，继续扩大优质医疗资源，靠机制创新、制度完善解决医疗改革中存在的问题，切实把这项惠民工程办实办好。”