药物价格降报销比例高 我市职工医保再出新政

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    1、参保人的门诊统筹金如何筹集？

    退休人员个人按每人每月5元的标准缴纳，由社会保险经办机构从其个人账户中代扣代缴，基本医疗保险统筹基金再按照每人每月25元的标准予以补充。合计每名退休职工按每人每月30元的标准建立门诊统筹金。

    在职人员个人按每人每月4元的标准缴纳，由社会保险经办机构从其个人账户中代扣代缴，基本医疗保险统筹基金再按照每人每月1

    参加城镇居民医保的老年居民、重度残疾人、非从业人员按照每人每月10元的标准从居民医保基金中直接提取门诊统筹金。

    门诊统筹金由社区定点医疗机构按签约人数包干统筹使用。

    下一步，我市将积极探索为大学生等人群建立门诊统筹资金筹集制度。

    2、参保人如何选择社区卫生服务机构就医？

    参保人可本着就近、方便的原则，自主选择一家具备相应资质的社区卫生服务机构，作为本人的门诊定点单位（以下简称“医保社区定点单位”），并与之签订服务协议。与社区卫生服务机构签订服务协议时，明确一个相对固定的医生，作为自己的医保家庭医生。参保人应全面了解医保社区定点单位及其家庭医生所应承担的义务，了解自己的权利及应承担的义务、注意的事项。服务协议期限为一年，期满可续签或转签。因特殊情况需提前变更定点单位的，应在期满一个季度后再行办理变更手续。

    3、签约参保人的门诊统筹费如何缴纳？从何时享受待遇？

    参保人与医保社区定点单位签订服务协议以后，定点单位将其相关信息输入结算管理系统并上传到社保经办机构，将自动从其个人账户中代扣代缴门诊统筹金个人缴纳部分，并从次月1日起享受门诊统筹相关待遇。

    4、参保人签约后在社区医疗机构门诊就医如何报销？

    签约参保职工在本人医保社区定点单位发生的符合规定的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1500元以内的，报销50%，其中使用基本药物的，在此基础上再提高10个百分点。签约的老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员，在本人医保社区定点单位发生的符合规定的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的，暂按30%报销，下一步将进一步提高，其中使用基本药物的，在此基础上再提高10个百分点。

    5、什么是社区首诊及双向转诊？

    为确保医保基金的合理使用，实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的目标，实行社区首诊和双向转诊制度。

    签约参保人患病应当首先在本人的医保社区定点单位就诊，因病情需要转诊的，应由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。签约的参保职工未经定点社区医疗机构转诊发生的住院费用，不享受社区医疗优惠待遇。因特殊情况直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人医保社区定点单位补办签约和转诊手续。

    患者病情符合下列条件之一的，医保社区定点单位应当及时向上级医保住院定点单位为患者办理转诊手续：临床各科急危重症，医保社区定点单位机构难以实施有效救治的；疑难病症不能确诊的；重大伤亡事故中，处置能力受限的；疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的；需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的；其他因技术、设备条件限制不能处置的。

    患者病情符合以下条件之一的，医保住院定点单位应当及时向医保社区定点单位转诊：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的；诊断明确，不需特殊治疗的；各种恶性肿瘤患者晚期非手术治疗、临终关怀的；患慢性病需要长期治疗的；需要接受老年医疗护理的；心理障碍等精神疾病恢复期可以在医保社区定点单位机构进行恢复性治疗的；一般的常见病、多发病。

    6、参保人在社区签约还可以享受更多优惠政策？

    为鼓励参保患者到医保定点社区就诊，除对其普通门诊医疗费给予适当报销外，还享受健康查体、健康管理等待遇，并在报销标准上享受相应的优惠政策。

    ----签约参保职工和退休人员通过医保社区定点单位转诊住院治疗的，其统筹起付标准减半执行，起付标准以上20000元以下部分的医疗费，个人自负比例减少两个百分点。

    ----转入医保社区定点单位的签约参保人，可通过办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理等形式开展后续治疗，其统筹起付标准均为300元，使用乙类药品进入统筹支付前自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及其以上的，减少10个百分点。

    ----签约参保人患有经医保管理部门设定年度统筹金最高支付限额的门诊大病病种（重症肝炎、肝硬化除外），可选择医保社区定点单位作为自己的医疗机构。其中签约参保职工统筹支付范围内的自负比例为8%，超过最高支付限额符合统筹支付范围部分报销70%；签约参保老年居民、重度残疾人和非从业人员的自负比例为40%，每年度统筹金最高支付限额为2000元，超过最高支付限额部分自理。门诊大病医疗费先由个人垫付，医疗期满或累计满3000元的，与医保社区定点单位按规定结算。

    ----签约参保人申请办理家庭病床和老年医疗护理的，家庭病床费用的自负比例退休人员为4%，在职职工为8%，其他人员为30%；老年医疗护理费用的自负比例退休人员为4%，老年居民为30%。