暗访天书病例:让你看不懂肥水才能不外流(图)

    昨日，市卫生局转发卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》。同时，通知自2010年3月1日起，《山东省医疗护理文书书写规范（2003版）》废止,山东省卫生厅正在组织专家对《规范》予以修订。新版《规范》下发之前，医疗机构要对照卫生部《病历书写基本规范》内容，自行对本院病历格式和管理内容进行调整。

    《病历书写基本规范》再次重申了“书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准

    记者探访

    22份病历只有2份能看懂

    昨天下午，记者来到西部某大医院就病例书写是否规范以及患者是否能看懂病历情况进行暗访。结果令人失望，虽然新版《病历书写基本规范》要求“书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确”。但是医院里依旧是天书病历横行。记者在医院急诊和门诊部随机采访了22位持有病历的患者，仅有两位表示能看懂病历。

    记者翻看了被访患者的病历，除了2份病历字迹较工整外，大部分病历，大多数字迹潦草且连笔书写在一起无法断字。患者赵先生说：“你看这字，我也是大学毕业，学历也不低吧，硬是看不懂医生们写的这是什么字。”患者李大姐对记者说：“医生写病历的时候，也没顾得上看一下，等出了诊室，想看看病历上写的是不是和医生说的一样，但辨认了半天，还是不认识。”大多数被访者表示会主动去看病历，但完全看不懂。

    此次新规范对病历修改过程提出了要求：病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。但记者翻看病例时，仍能看到“涂成一片”的修改方式，也并没有注明修改时间和修改人的签名。

    记者调查

    写狂草病历各有各的难处

    大多数医院的专家都承认自己写过“天书病历”。他们坦言，平时在工作中规范书写病历是没问题的，但由于病人多、时间紧，不自觉就加快了写字速度，字体多少有些潦草，也是在所难免的。

    “有时候真是没办法呀。”一位不愿透露姓名的专家对记者说：“最忙的时候，一个小时要看二三十个病人，能有多少时间花在写字上呢？ ”

    在采访中，记者注意到一个现象，年轻的医生和年长的医生在书写病历时，大多比较慢，大多病历也比较工整，而一般医院里的骨干医生，这些人年纪通常在30岁到60岁之间，他们书写病历的速度大多比较快，字迹也相对潦草。而中医师书写的病历通常比西医师来得工整。在采访中，不少医务工作者坦言，医生手写的病历一定要写得非常清楚，是有点困难的，因为病历内容中包含很多医学专业术语，患者未必看得明白。

    大医院的专家是因为病号太多而顾不上书写工整，那么那些病号不是太多的医院里，病历为何还是依旧是天书呀？在民营医院里摸爬滚打了30多年的张先生告诉记者，肥水不流外人田是“天书病历”的一个重要原因。大家都是知道药店里的药价比医院便宜很多。如果病历和处方上写明白了开哪些药，就泄露自己的诊疗信息，患者可以外出买药。另外，很多小医院的医生对自己不自信。不自信的医生潜意识里不希望别人看懂自己开的什么药。很多小医院还故意在病历和处方上设置暗语，只有药房的人能看懂，这样病号就不能外流了

    业内呼吁

    用电子病历取代手写病历

    病历规范书写是对医生的基本要求，这次也不是卫生部第一次对病历书写提要求，只是重申。但在目前医疗资源紧张的情况下，要想解决这个问题，难度很大。大部分医生还是手写病历。 ”市立医院有关负责人告诉记者，医院目前门诊病历还是采取传统的手写方式，但是住院病历则可以实现电子打印为主，手写为辅。

    “除非推广电子病历，不然‘天书病历’很难从根本上得到消除。”采访中，一些医生表示。目前，市立医院已经用了电子处方，为的就是避免病历和处方潦草的现象。相对纸质病历而言，电子处方“书写”起来更容易，而且存储量大，信息完整，阅读起来比较方便。在现场，记者看到，开药时打印得清清楚楚，患者对于使用的药品一目了然。

    “随着新医改的推进，病历越来越规范化，电子病历无疑是未来的发展方向。”在采访中，市区数家医院的相关负责人不约而同地表示，使用电子病历有利于医院管理、实现资源共享，但要全面推广也存在着技术和人力等方面的难题。

    昨日，记者从市卫生局获悉，我市也正在积极酝酿推行医院电子信息共享。

    名词解释

    电子病历

    是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录。(记者 田璐 实习生 张绪旺)