南京检察官建议:建立惩戒机制，形成对腐败的提前干预

    在很多医院，医生开方获取回扣几乎涉及到所有临床医生和科室主任，收受药品回扣已成为一种公开的潜规则。

    有些医院一科室集体收受回扣，如果依法予以严惩，则整个科室将陷入瘫痪状态。

    近年来，医疗卫生系统职务犯罪呈现出高发态势，据商务部的资料表明，作为商业贿赂的药品回扣，每年侵吞国家资产达7.72亿元，约占全国医药行业全年税收收入的16%。日前，南京市鼓楼区检察院联合南京大学犯罪预防与控制研究所对医疗卫生系统职务犯罪现象进行了一次专题调研。

    “为深入剖析药品、医疗设备、医用耗材采购过程中的腐败原因，我们以随机抽样的方法，选取南京市检察机关近3年侦办的11起案件，进行了深入细致的调查。”南京市鼓楼区检察院检察长田跃初告诉记者说。

    发案不易，处理更难

    行贿受贿形成利益共同体，共生关系难打破。“从我们调查的11起案件来说，拿回扣在某些医院已成集体无意识，潜规则难打破。”鼓楼区检察院副检察长葛冰介绍说。如，某医院临床检验中心副主任曾某说，在试剂采购过程中，他们科室先是压价，然后再私下抬价12%，抬价12%中的5%返还给本科室，药品供货商得7%，这种利益共同体关系很难打破。同时，一名受贿人涉及的行贿人可能会有10余人，而一名行贿人则也有可能向医院多人行贿，由于每个药商都以行贿医院有关人员作为促进销售的主要手段，各种药品的回扣在各医院普遍存在。医生开方获取回扣几乎涉及到所有临床医生和科室主任，并且往往是上下交织。所以在医疗系统，收受药品回扣已成为一种公开的潜规则。正如一位医院院长在被抓后还理直气壮地说:“大家都是这么做的，所以供货商跟我讲妥要给我钱时，我也没当回事，就答应了。”

    涉案人员多为业务能手，处理难度大。一些收受回扣的医务人员大多是所在医院或科室的业务方面的专家能手，他们是医院或科室的顶梁柱，处理难度大。在所调查的个案中，有3起个案的所在医院请求司法机关能给予减轻或者从轻处罚，甚至能给予免予刑事处罚，如某医院院长犯案后，医院28名医务人员联名上书请求对其减轻、从轻或者免予处罚。

    医疗职务犯罪具有群发性特点，串案窝案多，增加了打击的难度。如某医院一科室集体收受回扣，人数多达10人，如果依法予以严惩，则整个科室将陷入瘫痪状态，所以涉及面广也难以处理;所调查的11起案件中，依靠群众匿名或者以真实姓名举报而发现线索的有8起，占72.7%。由于行贿和受贿是私下里进行的，外人很难发现他们的犯罪行为，加之他们存在利益共同体关系，本身不会去举报，这就增添了破案的难度。

    体制不顺和自制能力差是腐败发生的关键

    “医疗系统所掌握的毕竟不是典型的公共权力，因此，相对于其他公共权力部门，腐败之风在医疗系统刮起时间较晚，但来势十分凶猛。”南京大学犯罪预防与控制研究所所长狄小华说。他认为，产生这种现象有患者和供应商的原因，但医疗体制不顺和医院自制能力差是关键。

    对于患者来说，送红包给医生似乎成为一种“习惯”。据一位医生介绍，患者送红包主要发生在住院治疗，特别是开刀、用麻醉药等环节，患者为了降低开刀时的风险，总希望能请经验丰富的医生主刀，在医院没有公开让病人选医生的情况下，患者与医生私下交易也就不可避免。送红包行贿之风经历了三个阶段:第一阶段是患者家属在开刀前主动行贿，但多数医生拒收;第二阶段是开刀前不收，但有的开刀后不再拒绝患者家属的答谢;第三阶段越来越多的人送，越来越多的人收，收红包成了医院内部的潜规则。普遍的收红包又让患者觉得不送不放心，而普遍的送红包又让更多的医生难抵诱惑。于是送与收，要与送愈演愈烈，越来越普遍。

    对于药材、医疗器材、耗材供应商来说，医院始终是最大的用户，而医院对药品、医疗器材、耗材的选择和使用量又主要取决于医生，于是精明的供应商们将推销的重点放到了科室主要医生身上。起初只是送些挂历、电话卡、购物券等小礼品，接着根据实际使用量拿回扣，后来又发展到赞助出国考察、出席研讨会、支付会诊费等。供销商一点一点地摧毁医务工作者思想道德防线，并最终俘获他们，让他们心甘情愿地为自己发财致富出力。如，某医院医生姜某透露，医院药房里的药品70%有回扣，其中抗生素类的药品回扣率较高，如“忆复新”回扣每支2.5元，“布复读”回扣每支7元，“特福猛”回扣每支高达15元等，这些回扣率都在15%以上，结果医生为了获取高额利益，几元钱就能看好的感冒，病人要花成百上千元才治好。而有的医生却每月拿着少则几百元，多则近万元的回扣钱。

    “不管是患者还是供应商，他们都不会心甘情愿地把自己的钱送给别人，腐败的发生与我们的医疗体制与医院管理有很大的关系。”狄小华说。

    调查报告认为，当前的医疗体制方面存在的问题，主要表现为“医疗投入不足，以药养医现象严重”。长期以来，政府对国有医院的投入比重逐年下降，医院要维持生存，国家允许医疗单位以赚取药品批零差价来增加医院的支出补偿，医疗单位中普遍实施的是“以药养医”体制，药品利润一般占到医院收入的50%，基层医院甚至达到80%。医院为了增加创收，往往与科室订立综合目标责任书，按照各科室全年完成医疗业务收入的比例进行年终奖励，而对医生的医德建设和评价却少有过问。医院各科室为了增加医疗收入，获得较高的年终奖励，纷纷对病人进行过度检查和不正当治疗，如某医院院长与医院近30个科室、部门签订综合目标责任书，以完成医疗业务收入比例高低决定院部一次性奖励标准。结果2004年该院检验科全年完成医疗业务收入396万元，院部一次性奖励高达7.92万元，而泌尿科全年完成门急诊2870次，出院24人次，全年完成医疗业务收入11.2万元，仅得到院部一次性奖励2800元。这种逐利性分配激励机制，必然催生医生利用医疗关系进行腐败。

    而医院的自制能力或管理能力差则集中表现为:药品器械采购决定权和使用权没分开和采购接受赞助缺乏严格的规范。

    调查中，有些医院没有药品器械采购组和药事委员会等组织，有的即使有类似组织，也因缺乏规范的采购程序，而没有发挥应有的约束和监管作用。医院或者科室事先就和有关单位做好“回扣”洽商，其他参加招标人只不过是“陪衬者”，导致招标不过是走过场而已。如，某医院临床检验科试剂小组采购流程如下:首先由需要购买设备的具体工作片(注:检验科分免疫片、生化片和血液片三个片)工作人员向科领导口头提出采购申请———试剂小组讨论(主要是检验科科主任、片主任和一个秘书组成)———召开各厂家开竞聘会———后者选送试剂样品并被编上号———检验科生化片对选送样品做鉴定———取前三名，并和前三名商谈一个最低价确定厂家———提出一个倾向性意见并将采购报告书面形式上报医院设备处———设备处签合同，提货等。由本科室的试剂小组进行评估招标，这明显不符合招标程序规定。

    采购接受赞助，这种赞助是商品采购行为的从行为，商品采购是主关系，赞助关系是从关系，后者是为了达成前者而设立。它是主行为达成的附属条件，因而具有诱惑性，可以形成竞争优势，有可能成为排挤竞争对手的一种促销手段。采购过程中接受赞助会给正常的商业经营带来负担和混乱，而且会扭曲本应建立在商品质量、价格和服务等因素之上的效率竞争，因而是一种变相贿赂行为。目前，我国对于采购中的赞助行为还没有专门的法律来进行规制。赞助来源、实物还是现金赞助都有待法律作出明文规定，对变相贿赂要进行严厉打击，以防止赞助变成贿赂的又一个新形式。

    遏制医疗系统职务犯罪任重道远

    近年来，医疗系统职务犯罪呈现上升态势，如何应对成为人们最为关注的课题。有关犯罪研究专家认为，如果把犯罪比做一锅沸汤，打击是扬汤止沸，而预防则是釜底抽薪。打击是对已然犯罪行为的惩治，是治标之举;预防则侧重于未雨绸缪，防患于未然，是治本之策。

    —、规范用药行为，完善用药管理规章。

    医院内部可以制定用药知情同意制度，公布药品价格，在不影响疗效的情况下，列出一部分药品供患者自己选择;医院每月定期检查用药品种和用药量情况，并做好登记，对连续三个月排列在前三位的药品和用药量进行排查并张贴上墙，以供全体医务人员和人民群众进行监督;对群众反映不良的医务人员，医院要及时予以处理，从而解决医患关系紧张的局面。

    二、改革分配制度，消除收入对医药的依赖。

    针对医院与医生签订的综合目标责任书，当医生的工资、奖金与医生的用药量等挂钩时，必然导致医务人员的过度检查和过度医疗。只有改革现存的分配制度，彻底消除医生收入与药品、医疗器械的使用量相挂钩，才能从根本上克服这一现象。由于我国分配制度还没能达到“各尽所能，各取所需”的地步，只能实行“按劳分配”，在目前可以考虑医生的收入与其当日的诊疗量进行挂钩，并把医德评价等因素综合考虑在内的分配方式，从而从源头上消除医生的收入对医药品种和用药量的依赖。

    三、建立惩戒机制，形成对腐败的提前干预。

    这11起案件中16名涉案人员都是初犯，犯罪后也都能如实交代自己的犯罪行为并积极退赃，说明他们本质上都不坏，只要有关部门提前干预，是完全可以避免他们走上犯罪道路的。通过完善上述所列举的医院内部采购、分配制度，提高医疗系统的自制能力，降低医疗系统的职务犯罪。如果仍然有医务人员违反医院相关规定，医院可以制定一些严格的规章制度(如资格罚)，对违纪违法人员进行惩戒。对一些违纪人员，可以规定调离医疗岗位半年;对一些严重违法行为，则可以吊销其医师执业执照直至终身取消其医师资格，这样就可以建立医院内部的提前干预机制，真正把腐败行为扼杀在医疗系统内部，不至于违纪违法行为人继续走向犯罪深渊。

    四、深化体制改革，增加资金投入。

    加强国家对国有医院的拨款。目前我国对医疗机构经费投入不足，客观上造成了医务工作者、科室和医院领导人职务犯罪的发生。所以要切实加大对国有医院非营利机构的经费投入，包括工资、科研经费等各项都要予以保证，并逐步适当提高医务人员的工资水平，克服医务人员的失衡心理，只有这样才能克服医院“以药养医”的怪圈，才能让医疗工作者真正定下来，坚决拒收红包等，同时实行医药分开，把药品经营从医院剥离出来，让药品销售利益与医院的经济利益彻底脱钩，同时适当提高医疗服务价格，以保证医疗机构正常运转。