医生节省费用意识增强 患者基本医疗得到保障 医保基金效用明显提高

　　面对刘大妈的病情，马鞍山市第二人民医院外科主任王茂盛再三思量：如此的病情，怎样才能在保证治疗前提下尽量少花钱呢？

　　刘大妈是马鞍山市一位62岁的参保退休老人，家中生活并不 宽裕，不幸的是她患上了乳腺癌。

    她曾在家人的陪同下去过上海的大医院，而手术费需两万多元，即使有医保报销，个人也要承担几千元的费用。再三权衡，刘大妈又回到了本市第二人民医院。

　　王茂盛与本科其他大夫共同商量后，根据刘大妈的病情，制定了一个最基本的手术方案：手术前只做必要肝肾功能和血液等检查、术前和术后的防感染尽量使用青霉素等疗效相当、价格便宜的消炎药物、术后化疗使用最基本的化疗药品……得到医院医保科认可后，刘大妈在市第二人民医院顺利进行了乳腺癌手术，术后9天出院，全部医疗费用为4800元，个人支付不到1000元。

　　马鞍山市自2004年实施“两定点”单位信用等级评定和分类管理以来，有效地调动了定点单位强化医疗保险管理的积极性和主动性，如今该市定点医院的医生在治疗中，像王茂盛这样既考虑患者的病情，又考虑医疗费用已成为一种普遍现象。仍以该市第二人民医院为例，2003年医院医疗费用中药费占到了65.56%，2004年上升为67%。信用等级评定及分类管理办法的出台，使第二人民医院开始重视医保管理。医院根据自己的情况，制定了两种抗生素联用需科主任审批，三代以上抗生素的使用需有副主任以上医师查房和病例记录等规定，还确定了各科室药费在医疗费用中所占的比例，并将其与医生的绩效工资挂钩。2005年医院的药费降到了总医疗费用的52.12%，今年1-9月又降为了47.76%。谈起医保信用等级评定和分类管理，第二人民医院王质文院长说：“正是通过这种管理，使我们医院走出了以药养医的误区，实现了以技术和服务赢得效益的新路子。药费所占比例下降了，百姓医疗费用降低了，我们医院的收入并没有减少，过去我院每年的门诊量在10万人次左右，今年将增加到20万人次，随着就诊人员的增加，医院的收入也翻了一番。”

　　马鞍山市“两定点”信用等级的考核，是在对定点医疗机构和定点零售药店年度考核的基础上，结合医疗费用控制指标、医保服务量和参保患者的满意度等情况进行的。信用等级分为A、B、C三级，定点医院考核评定90分以上者为A级，80分以上至90分者为B级，80分以下者为C级，连续两年评为A级者为AA级，连续三年评为A级者为AAA级。

　　根据“两定点”单位信用等级考评的结果，马鞍山市制定了分类管理的办法：对A级定点单位以自我管理为主，医保经办机构督查为辅，定点单位自查情况每半年书面上报一次，医保部门优先拨付月度结算医疗费用，并根据实际可预先支付一定数额医疗费用，并在新医疗项目的审批等方面给予倾斜。年终结算时，A级定点医疗机构人均次住院定额15%以内的超支（节余）费用，医保基金分担（奖励）比例为60%；AA级分担（奖励）比例为80%；AAA级分担（奖励）比例为100%。B级定点单位采取定点单位自我管理与医保经办机构检查相结合的方式，每季度书面上报一次自查情况。年终决算时，定点医疗机构人均次住院定额15以内的超支（节余）费用，医保基金分担（奖励）比例为50%。C级定点单位医保经办机构将其作为重点检查对象，定点医疗机构人均次住院定额15%以内的超支（节余）费用，医保基金不予分担（奖励）。年度综合考核评分后两位C级的定点医疗机构和后三位的定点零售药店，以及连续两个年度考评为C级的定点单位，下年度取消医保定点资格。

　　马鞍山医疗工伤生育保险管理服务中心主任钱世军介绍说，医保经办部门作为参保者医疗消费的利益代表，管理的目的就是要让医保基金发挥最大效用，更好地保障参保者的基本医疗。医疗消费的特殊性决定了医保管理应以调动医疗服务提供方费用意识为主，以达到让参保者用较少的费用得到较优质的医疗服务。医保定点信用等级评定及分类管理增强了定点单位主动管理意识，由此提高了医务人员医疗行为中的费用意识，也由此降低了参保患者的个人负担。信用等级和分类管理实施后，该市参保人员住院医疗费用个人负担占全部医疗费用的比例降低到了20%，参保人员对定点单位的投诉事件较上年下降了60%，满意度提高到了96%，2005年在药品目录大幅增宽的不利情况下实现了医疗费用小于5%的目标。