2002年,姜老太太与某保险公司签订了《个人意外伤害保险合同》和《附加意外住院费用补偿医疗保险》,保险金受益人为姜老太太的老伴孟老。合同约定,被保险人于本合同有效期内,因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故,并以此意外事故为直接且单独原因致其身故的属该保险范围。附加险也约定了有关条款。
2004年9月,姜老太太在做家务时不慎摔倒,头部撞到墙上,后又从楼梯上跌下,送入医院后死亡。办理完老伴的丧事后,孟老向保险公司提出理赔请求,要求支付姜老太太身故保险金和抢救费共18万元,被拒绝后,他向法院提出诉讼。
在庭审时,孟老认为,虽然双方保险合同约定保险范围需为意外事故导致事故,但保险公司在其妻投保时并未将有关条款作出明确说明;虽然医学结果证明姜老太太的死亡原因是疾病造成,但不能排除由于跌倒而致死。因此保险公司应负有理赔义务。
保险公司辩称,姜老太太的死因并不是意外事故,不属于公司的保险范围。根据合同约定,只有在投保人因意外事故造成死亡时,公司才承担保险责任,而姜老太太是因自身疾病造成死亡,在约定的保险范围之外。
经医学鉴定,姜老太太为“脑动脉瘤破裂导致自发性蛛血”死亡。法院经查明后确认,根据双方合同约定,被保险人于合同有效期内,因遭遇意外的、突发的、非疾病所导致的意外事故,并以此意外事故为直接且单独原因导致其身故,保险公司应给付保险金,而姜老太太的死并非“直接且单独原因”,据此驳回了孟老的诉请。