参保职工的重要利好

    ———解读门诊大病参保患者纳入社区卫生服务机构的有关办法

    18种门诊大病纳入社区管理

    这次试点并不是所有门诊大病病种都纳入社区卫生服务机构管理，而是将年度统筹金最高支付限额的18个门诊大病病种（重症肝炎、肝硬化 除外）在社区定点，即高血压病合并心、脑、肾等并发症，脑卒中后遗症，慢性心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，特发性肺纤维化，支气管哮喘，支气管扩张症，肾病综合症，慢性肾功能不全，慢性再生障碍性贫血，脑垂体瘤，类风湿性关节炎（活动期），系统性红斑狼疮，癫痫，帕金森氏病，肢端坏疽，股骨头缺血性坏死。其他病种暂时不纳入。

    选择社区定点有多项优惠政策

    按照原来的规定，门诊大病患者选择一、二、三级医院作为定点单位，其一个医疗年度内的起付标准分别为500元、670元、840元。按照分档累加计算的方法，起付线以上5000元以下的部分，个人负担分别为12％、14％、16％，5000元至10000元部分个人负担分别为10％、12％、14％，10000元至20000元部分个人负担10％，20000元至最高支付限额部分个人负担5％。职工医疗年度期满或个人垫付满5000元的，可以结算报销。

    选择社区卫生服务机构作为门诊大病定点单位，对需要长期用药、个人负担较重的慢性病患者是重要的利好政策。首先，起付标准比一级医院还低，仅为300元。其次，个人负担不再按照分档累加计算的办法，而是一律按照8％的负担比例。第三，职工医疗年度期满或个人垫付满3000元的，即可办理结算报销。第四，可以较好地落实处方外配制度，社区卫生机构同类同质的药品价格高于定点药店的，患者可持本定点医疗机构开具的处方到医保定点药店购药，其外购的发票由社区医疗定点单位负责人审核签字后纳入结算。

    参保职工请认清社区定点单位

    门诊大病纳入社区管理，关系到参保职工的切身利益，也关系到医疗保险制度的健康发展。社区卫生服务机构除了符合卫生部门、劳动保障部门的一般要求外，还要有更为完备的基础诊疗设施、较大的营业规模、较强的医护人员配备，能够较好地满足门诊大病患者日常就医购药的需要。

    承担试点工作的社区卫生机构，经过各区卫生部门初步推荐后，还将由市劳动保障部门会同区卫生部门进行现场审验，并组织各机构相关人员进行业务培训。审验合格的，由市劳动保障行政部门发给“青岛市基本医疗保险社区医疗定点单位”标牌，取得承担门诊大病诊治业务的资格。广大参保职工在选择时一定要认真识别。

    选择定点机构要注意时间规定

    选择社区卫生服务机构定点后，除病情病种发生变化，社区卫生服务机构无法提供治疗等情况外，一年内原则上不得变更。因此，在选择社区定点医疗机构时，要认真考察其人员配备、设施配备以及诊治质量等综合情况，并根据本人病种病情，本着就近方便的原则，仔细甄别选择。由于每个参保职工的医疗年度不一样，因此选择社区时有几个时间点需要引起注意：

    2006年1月1日前已办理《门诊特殊疾病医疗证》，且2006年3月1日以前医疗年度期满的参保患者，期满前不再变更定点医疗机构，期满后方可变更到社区定点。2006年1月1日以后办理门诊大病证，或2006年3月1日以后医疗年度期满的参保患者，可以自愿申请到社区卫生服务机构定点，原定点医疗机构应为其办理定点关系转移，不得以任何借口予以阻挠。

    在社区就诊的结算手续这样办

    与各大医院一样，社区定点医疗机构也设立了门诊大病窗口，专门负责门诊大病管理工作，对门诊大病病历档案实行集中管理。因此，在就诊时，应按规定提交个人有关证件，并在专门窗口存取病历档案材料。

    接诊医生应严格按核准门诊大病病种诊治，非核准病种的医疗不得使用门诊大病专用病历及双处方；应认真贯彻因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，帮助患者使用好统筹支付限额；使用基本医疗保险目录外的药品及诊疗项目，或目录内统筹前须自负部分费用的药品和诊疗项目，须征得患者或其家属的同意并在病历上签字。

    门诊大病患者因在其它定点医疗机构急诊医疗的，如就诊疾病属于本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、发票等材料到定点社区医疗机构门诊大病专门窗口备案，窗口工作人员审核确认、负责人签字盖章后，将相关材料存入本人门诊大病病历袋，并将相关费用录入结算系统。

    社区卫生服务机构无法完成的检查检验、治疗项目，经治疗医师在病历上写明，并经社区卫生服务机构负责人同意，可以到其它医保定点机构就诊。其外诊的发票经社区卫生服务机构负责人签字后应纳入结算。

    门诊大病患者医疗期满或累计超过3000元的，在社区卫生机构即可完成结算报销。社区卫生服务机构与市医保经办机构实行联网结算，凭网上审核后返回的结算单，患者只需结清应由个人负担的费用就完成全部报销过程。

    请自觉遵守医保规定

    门诊大病纳入社区管理是对医疗保险制度的新探索，需要各社区卫生服务机构认真把握政策，也需要广大参保职工积极参与。为促进这项试点工作顺利开展，市劳动保障局要求社区机构，应严格遵守基本医疗保险的有关管理规定，对拒不执行处方外配规定，或诊治过程中串换药品、冒名顶替等行为，一经查实，取消其定点资格，三年内不得重新申请定点资格，并按照有关规定予以相应的行政或经济处罚。参保职工如发生骗取基金等违规行为，也将按照有关规定予以严肃处理。本报记者刘芳滨