就医疗保险的发展方向而言，未来患者更多的是和保险机构发生费用关系而不是在医院，医院只是向患者提供医疗服务，医院和患者面对共同的第三方——保险机构

　　ICU“天价陷阱”

　　11月22日上午8点，卫生部调查组向哈尔滨医科大学第二附属医院(下称“哈医大二院”)通报了一些检查的初步情况， 主要问题有：1.信息尤其是病历有涂改迹象，专家组明确意见，病历有伪造，尤其是2~8页；2.血库出血单与医嘱单不符，病历、收费单、化验单三者不符；3.过度治疗、过度开支，这些问题都是根据院方提供资料反映出来的；4.值班医生有两次无证上岗，而且代替别人下医嘱；5.自购药品去向不明；6.护士值班乱。

　　问题的核心当然是ICU(重症监护室)。

　　ICU(Intensive Care Unit)是近年来各医院纷纷提高医疗技术的一个举措。不过只有那些重症病人才需要入该病房。专家向记者介绍，这也是医院日消费额度最高的部门，由于病情严重、时间紧迫和使用设备高级等原因，ICU费用的处理如何与医院费用衔接一直是医疗界讨论的话题。

　　有医院人士向记者透露，建立一个ICU病房的投入非常巨大。ICU病房设备十分复杂，以每张床计算，就包括了供氧和吸引装置、输液瓶悬吊装置、微量输液泵、心电监测器、心肺复苏装备车等等。有专家估计，平摊计算，ICU病房内一张床位的造价，最保守估计也要60万元。

　　据记者了解，黑龙江省拥有达到国际标准ICU病房的医院仅哈医大一、二院、第211医院等少数三四家。一位不愿透露姓名的医院人士说，由于价格昂贵，目前哈市各大医院的ICU病房使用率都很低。

　　卫生部调查组特别指出，哈医大二院的ICU管理混乱，翁姓患者的病历就有13处不实。

　　“ICU是特需医疗，价格方面相关部门也有规定。不过很可能的是相关部门缺乏监管，实际上把权力下放给了医院，而医院则把权力下放给医生，结果导致床费、监护、药品的价格非常高。”当地一位医疗系统人士向记者分析。

　　“要住重症ICU，你必须先交押金，每天平均一万多元现金，而ICU的每天收费明细是不会给你看的，只有在患者最后出院的时候，才给你一个最后的明细。至于病人是否在ICU治疗期间还住过其他普通病房，这个单子上是分不出来的。”一位患者家属拿着《住院病人费用分类汇总报表》让记者看。

　　事实上，国内其他省份如江苏等省都对省内ICU病房的收费作了统一规定。而截至发稿前，记者也未能联系到黑龙江省有关物价部门对此进行的说明。

　　知情人士透露，11月30日，哈医大二院已经召集财务科、物价科开会，要求按国家省市有关规定，对ICU所涉及的各项收费进行逐条查对。而11月25日的一次会议中，哈医大二院某领导也明确指出：“ICU财务问题要认真再次核查，药的种类数量要搞清楚。自购药问题是专家建议，病人家属同意的。”

　　“我们现在的所有病历必须加上页码。关于翁的病历，有错的部分我们要承认，没有错误的地方要请专家来定性。”这位哈医大二院领导在会上说，同时还表示，事件中有关病历的问题，现在调查情况是没有恶意转抄。

　　检查组领导也对此表示，在翁姓患者一事中，相关科室中血库的量对不上，取血单对不上，要求查清血库是否配合造假。医院的复印病历和会诊制度要改进，检验科违规收红包等问题应该查清。

　　11月29日，一位哈医大二院领导在一次会议上说，ICU准入制度问题，应该举一反三，如果是执行上的问题，那么问题出在哪里？还有操作人员业务上问题怎么解决。要坚决杜绝错收乱收，要严格按规定执行。

　　“医院各科要对不健全的制度进行完善整改。计算机、血库、检验科要尽快拿出整改措施。”该领导说。检讨计算机系统之误

　　事实上，“信息中心的权限太大，是否涉及造假，院里要查清。”11月22日，一位检查组的领导曾这样对哈医大二院的人说。

　　“我们对医院特别信任，一般是他们问我们要多少钱，就交多少钱。一般是我们交了钱之后不到两个小时，就会有护士给我们打电话来要钱，如果晚给一时半会，绿色通道(指交上钱之后，可以取药的窗口)就关上了。”12月3日，一位患者家属告诉《第一财经日报》，“治疗和取药是两个系统，如果交不上钱，取不到药品，那么治疗就会自动地停止。这是非常可怕的事情，这时候如果病人还在手术室里，那就只能等死了。”

　　而记者注意到提出天价医疗事件的翁某的家属也曾经质问，为什么有些药和化验都是原来的4倍？这个是否和计算机系统有关系，而治疗与取药两个系统的分割是否会给病人生命带来巨大的潜在风险呢？

　　“计算机系统的处理录入时间是早8点到晚8点，这个与数据流动时间不一致。这就是两部门脱节造成的。要立即整改。”知情者向记者透露，11月29日下午，该院一位主要领导在一次会议上这样说。

　　而据记者调查，就计算机系统问题，哈医大二院接连召开数次内部会议：

　　11月23日，哈医二院召开计算机室整改工作会，查找本事件中计算机室存在的问题。研究医务科、护理部、血库、药学部、检验科、物价科、ICU、供应科等相关科室的内部整改工作。

　　随后，负责后勤的副院长又主持召开计算机室会议，要求计算机室尽快召开临床科室、医技科室、药局等不同层次计算机工作研讨会，征求意见并制定出完善的操作制度和监管机制。

　　之后的几天，又有相关科室护士长会及计算机室会议，要求针对本次计算机软件系统出现的问题，进行逐项分析，提出整改计划，完善现有软件的使用规范。

　　11月28日晚，该副院长再次主持召开计算机室会议，共同汇总本次事件中计算机室和计算机软件中存在的问题。

　　记者获得的一份该院之前的宣传资料表示，该院已建立了基于WINDOWS2000 操作系统、 SQL SERVER7.0 数据库的医院信息系统。“有48个科室投入使用，安装HIS工作站200余台，实现了医嘱、药品、门诊、住院初、统计、病历、院长查询、医技科室管理的计算机化。”

　　“因为是各自独立缴费，所以对不起账来的现象时有发生。有时候楼上病房的缴费系统说患者账户上还剩余多少钱，但楼下大厅的缴费系统就说不对，就让病人家属上楼再改过来。”一位患者家属告诉记者。

　　“必须重新严格定义临床各个科室计算机的使用权限和密码管理等事宜。积极与软件商沟通进行修改和完善。”知情人士透露，12月1日该院一位领导在会议上这样说。

　　不合理的药品收入计入奖金

　　根据我国相关规定，伪造病历要严处。那么医生为什么还要铤而走险呢？

　　记者了解到，11月底，在哈医大二院向调查组作了汇报后，调查组明确指出，该院把药品收入计入奖金是不合理的。

　　有专家向记者介绍，按国家规定，药品收入应该走“收支两条线”管理，不该计入奖金，不然，势必会助长医院和医生多开药品和开高价药品的风气。

　　2000年7月1日，卫生部、财政部曾颁布《医院药品收支两条线管理暂行办法》，其中规定：医院药品收入扣除药品支出后的纯收入即药品收支结余，实行收支两条线管理。医院药品收支结余上交卫生行政部门，统一缴存财政社会保障基金专户，经考核后，统筹安排，合理返还。

　　“卫生部有相关文件，但经查我院档案室没有收到文件，各部门在整改中要认真学习各级文件。”在之后的该院会议上，一位人士这样说，“药品收入的账务计入需要整改，需要计算机的配合。在院病人的检查费用不计入奖金分配。”

　　此时，对于玲范和王雪原两位翁姓患者的主治大夫来说也许是人生的大关口。

　　12月2日，当记者来到哈医二院ICU，询问原来翁姓患者的主治大夫王雪原在哪里时，一位医生回答说：“我们这里从来没有这个人。”而普通心外科门诊大楼的几个医生告诉记者，王雪原大夫就在重症监护中心ICU工作。

　　有医院的医生私下告诉记者，王雪原因为举报医院管理混乱的情况，在哈医大二院呆不下去，已经辞职到了北京。不过这一消息还未得到院方的确认。

　　但记者得知，在院方发现王雪原几天未来上班时，有关领导曾在会议上指出，尽力寻找王雪原，必要时加以保护。

　　而另一关键人物，重症ICU的主任于玲范的手机近日也是被转到了寻呼台。记者通过熟悉于玲范的医院人士了解到，于玲范曾说很多事情自己也是不知道的，有的事情其实是手下做的，她不知情。

　　“医院现在让于玲范停职检查，其实这事件她有一定责任，但至于药品收入计入奖金等深层次问题，于玲范也是管不到的，这是体制问题。”一位医院工作者这样告诉记者。

　　高投入后的风险

　　哈医大二院现在的外科大楼是去年建好的，非常漂亮，而哈医大二院也是占地50多万平方米的花园式的医院。记者在哈医大二院的正门处看到，哈医大二院新的门诊大楼地基已经打好，底楼的规模也起来了。

　　记者了解到，这座外科大楼共投资3亿元，其中当地政府财政资金5000万元，医院自筹资金2.5亿。目前开始酝酿启动投资数亿元的现代化门诊大楼、干部病房等。

　　除了建设项目，在竞争和需求等压力下，哈医大二院同其他医院一样，从上世纪90年代开始大量引进先进医疗设备。只是，记者还无法得知这些投资的资金来源，不过按全国普遍的情况，在这方面的投入，银行贷款、合作建设、自有资金等要远远高于财政资金。

　　从该院1986~2005 年50 万元以上大型设备引进情况表显示，1986年医疗仪器设备总值为781万元，平均每床占有医疗仪器设备金额为近1万元。而1999年,平均每床占有医疗仪器设备的金额为12.5万元。由于设备数量的增多、金额的增大，该院将过去的账本式管理改为微机化管理。

　　2004年医疗设备固定资产近3亿元，与1986年相比医疗设备投入增长近30倍,平均每床占有医疗仪器设备金额15.5万元，其中万元以上设备1554台件，金额24045 万元。

　　而记者取得的另一份医院资料中曾有表示，“为提高医院的医疗设备使用率和利用率，鼓励和促进技术进步，建立良性循环的设备使用、更新机制,在兼顾医院、科室、医务人员和患者四方利益的前提下，在成本折旧年限、奖金提取、绩效考核等方面给予不同程度的优惠政策。”

　　“提高设备档次当然是好事，不过这样医院也会背上高负债。”当地一位熟悉医院体系的人士告诉记者，“这样的优惠政策很容易加剧医院内部各科室已有的利益不平衡，在现在一般科室主任负责制和缺乏有效竞争的情况下，漏洞产生的可能性大大增加。”

　　而也有医学专家分析说，90年代后医院普遍提高药品价格取得大部分收入的办法目前在各方面压力下有了改变，而医疗设备购买中的高额回扣成了一个新的增长点，只是由此更容易造成加剧收费的恶性循环。

　　不过记者尚无法证实哈医大二院在这方面的情况。据《南方都市报》报道，卫生部调查组最近的意见说，希望哈医大二院不要再掩盖，谁组织的、谁在这里起什么作用，药品的购买渠道和贩卖药品问题，都要尽快拿出材料。

　　成本核算之难

　　无论是收入、固定资产还是年门诊量、年出院人数等，哈医大二院这几年都增长很快，在当地颇具名气。记者取得的一份哈医大二院经济和医疗数据对此提供了证明(见附表)。

　　而一份2001 年至2002 年哈医大二院《医院工作报表》显示，门诊和住院业务收入的增加主要来自人数的增加和平均费用的提高。据该院统计室一份资料分析，2002年与2001年相比，门诊人次的增加导致门诊业务收入增加了1129万元，占总增加额的69.73%,门诊单位平均费用的提高导致门诊业务收入增加了490万元,占总增加额的30.27%。

　　两年相比,住院人次的增加导致住院业务收入增加了2879万元,占总增加额的61.46%,单位平均费用的增加导致住院业务收入增加了1805万元，占总增加额的38.54%。

　　而近年来该院床位周转都处于较高水平。根据该院2004年的预测，当年平均开放床位数为1393张，而当年仅有床位1020张,供需矛盾紧张。

　　成本核算是每个医院现在的难题，其中的问题也不是个别医院的。2001年，哈医大二院曾在一份资料中叙述了当时开展成本核算工作中遇到的实际问题：1、医院成本核算基础工作薄弱。计算机网络自动化程度差别制约了成本核算；实物管理不规范影响了成本核算。2、行政管理、后勤保障部门的核算和效益评估缺乏有效手段。3、成本控制仅停留在事后阶段。

　　12月5日下午，记者就成本核实问题联系哈医大二院，被告知，现在调查组正在封闭式调查，医院不接受采访。

　　谁来监督医生

　　“任何医院都存在医患紧张的问题，而医生的难处患者也是永远都不能理解的。”一位哈医大二院的医生告诉记者。

　　知情人告诉记者，哈医大二院是黑龙江省最好的医院，如果不是管理上的问题，不会出这么大的事情。而本来翁家的患者，当时已经病危，北京的医院都已经不再接收了，黑龙江省肿瘤医院也不肯接收，但是当患者家属找到哈医大二院的时候，哈医大二院接收了他们，但是没有想到会出现这样的变故。

　　“哈医大二院闹出这样的笑话并不稀奇。”12月3日，卫生部专家委员会成员、哈尔滨医科大学公共卫生学院卫生经济教研室原主任杜乐勋告诉《第一财经日报》，哈医大二院的收费标准是政府规定的，他们如果违背当然有问题。

　　“我们现在的收费机制是，只要单价是按照规定来的，按项目收费，而不是按疾病分类进行收费，进行总量控制，于是我愿意开多少就是多少。没有机制可以控制，这就是没有人监督的权力。”一位资深医学专家告诉记者。

　　“卫生部门也想搞单病种收费，底下阻力比较大。这个问题不解决，诱导消费不可避免。”这位专家说。

　　杜乐勋教授对记者说，医生有两个动机：一方面是要经济利益，不一定是回扣，但是科室业务收入和个人收入是紧密相连的。第二个原因是大医院作为一个医疗中心，在技术上有很多检查手段，医生要想到各种可能性。来一个感冒的患者说拉肚子了，医生就要想到各种可能性。是不是就该多做一些检查？医生会为自己诊断的准确性负责，经济学上把这个叫做辩护性医疗手段，是为自己的行为进行辩护。

　　如果有了医疗事故必须要举证责任倒置。但是诱导消费不是为了举证需要，此二者是掺和在一起了。结果医疗费用上升。

　　这起天价医疗费用事件看似偶然，实有必然的因素。在今年医疗改革出路热烈的讨论中，有人曾说，医院全公立才好，市场化都是错。这次事件则似乎给了这样观点一个反例。

　　“产权方面很难说谁好谁不好，都是人，都需要监督。从内部来说，现在医院应该改变普遍的行政为大的现象，建立各种委员会，建立专业评审组等制度。”卫生部一位专家对记者说。

　　而一位业内人士则进一步对记者说，我们现在最缺乏的是商业保险制度，现在的医保定点都是政府定的，没有市场参与，这样还是没人监督。不过推行商业保险制度很难，因为涉及利益太多。

　　在记者获得的哈医大二院一份谈医疗保险对医院信息系统影响的报告中，作者非常清楚地指出：就医疗保险的发展方向而言，未来患者更多的是和保险机构发生费用关系而不是和医院，医院只是向患者提供医疗服务，医院和患者面对共同的第三方——保险机构。保险公司不仅仅对医院的费用关注，也对患者的诊疗情况进行了解、监督。这就要求医院必须对病种费用进行控制，对(医院的)经营管理提出了更高的要求。

　　不过，现在看来，医疗体制改革中，明白目标和达到目标之间的确间隔着很大的距离。(本报记者李皓 田毅 发自哈尔滨、北京)

责任编辑：屠筱茵