编者按：药品集中招标采购，是2000年起在我国药品流通领域推出的一项重大改革，旨在规范药品购销中的不正之风、遏制药价“虚高”、减轻群众用药负担。然而，这一本意打造“阳光工程”的举措实施几年来，争议颇多、问题频发，在个别地方甚至演变成“腐败工程”，有关“黑幕”不断被揭出。与此同时，药价“虚高”的“ 痼疾”仍未有明显改观。一项有着良好出发点的改革为何没能达到应有的效果？本报记者最近在重庆市采访了一位多年从事药品营销、现任重庆某大型药业公司销售经理的业内人士，他详细分析了药品集中招标为何难遏“虚高”药价。

　　药品集中招标“黑幕”重重

　　药品集中招标实施了５年多，虽然起到一些作用，挤掉“虚高”药价的一部分水分，但效果有限，老百姓并没有从中感受到多少实惠。相反，由于种种原因，药品集中招标在现实中存在着诸多问题，一些地方在操作中甚至存在着种种“黑幕”。

　　现行的招标手续十分繁琐、工作量巨大，企业不得不成立专门机构、抽调专门人员应付。在具体的药品招标中，一个产品的招标费用各地不一样，一般为二三百元，十个产品就是两三千元。但是，你不可能只交这点钱，还要请关系吃吃饭，做做工作，“联络”一下感情，目的只有一个，保证自家公司的产品能够中标。这样下来，搞一次招标，至少都要花个几万元。而且这种招标，在各地都是机械的重复，不仅使企业疲于应付、苦不堪言，而且也造成巨大的社会资源浪费。

　　更让企业头痛的是，一些地方以招标名义，巧立名目乱收费。按有关规定，投标企业只需花一两百元买份标书即可，但是全国各地各行其是，规定经常成为一纸空文。比如，要求投标企业预交数万元的保证金，中标企业要交纳风险金，还有名目繁多的各种杂费，如管理费、入围费、专家评审费、药品质量检验费、会务费、场租费等，虽经国家有关部门多次治理和整顿，但在一些地方收效并不明显。毋庸置疑，以上费用最终都会通过“虚高”的药价而转嫁给患者。

　　实行药品集中招标后，药企需要“公关”和“打点”的环节更多了。以前，药企“公关”的对象只是医院院长、科室主任、药剂科长、临床医生等；实行集中招标后，由于大量管理机构的介入，导致环节陡增、人员庞杂，招标办、卫生部门、评标委员会成员等全被列入“公关”对象。这些“公关”费用都成了药品的不良成本，当然，最终还是“羊毛出在羊身上”，变相由患者“埋单”。

　　低价药品“中标就死”

　　药品中标后，并非万事大吉了，中标只是第一道“关口”，仅仅是取得了进入医院的“通行证”。至于医院能够采购多少、价格如何，这其中又大有文章了。医疗机构对医药企业是买方，对患者是卖方，药品集中招标采购更强化了医疗机构作为买方的垄断地位。购进和选用哪种药品，直接决定了这些医疗机构的效益和医务人员的收入。

　　有的省、市的招标机构对一个品种选几家企业同时中标，企业要想多卖药，就必须去“公关”，医院仍然像招标实施前一样索要折扣、赞助费等。实际上，招标药也有“暗折”，即除了招标时的竞相压价，一些医院还要求中标单位在中标价的基础上再行降价，否则停止进货。哪家企业给的折扣、赞助费多，就进哪家的货，导致“阳光工程”暗箱操作，这也是一些地方招标中出现“中标价高于零售价”的原因。更有甚者，有的医院以四折、五折的中标低价拿到药后，却不严格按照１５％或２０％的加价率销售，而是以高价销售，招标产生的价差由医院吃掉了，药品降价其实是“空降”，老百姓没得到任何好处。

　　另外，医院销售的药品中，招标采购的只是其中一部分。如果招标药品价格较低，利润空间小，医院往往以少开甚至不开的方式予以排斥，这也是一些低价药品“中标就死”怪现象存在的原因。取而代之的是非招标药，而且是“不选对的，只选贵的”。这些非招标药品，仍然延用了以前的促销手段，出现价格越高、折扣越大、药品越好销的“逆调节”现象。

　　由于在招标及“公关”过程中的费用很大，药企实际上被挤压得很厉害。为了迎合医疗机构的“喜好”，预留回扣空间，减少招标带来的影响，药企往往热衷于打“合资牌”、“新药牌”，把便宜的国产药换个药品、改个包装，就成了合资药和“新药”，价格也随之翻番，导致价格失真。实际上，其中大多数是“伪新药”，这在业内早已是公开的秘密。

　　药价“虚高”根本原因：医药不分

　　集中招标采购制度无疑是值得信赖的，国外和国内一些地方的成功经验都可以证明这一点。仔细分析后我们会发现，问题并非出在制度本身，其根本原因是现行体制问题：医药不分，以药养医，医疗卫生体制改革滞后。一些地方在招标操作中不但没有避免，反而强化了原先的种种弊端，

　　以前，医疗机构是国有的，后来被推入市场，国家投入很少。与此同时，医疗技术服务费过低是普遍、长期未解决的老大难问题，医院在很大程度上是靠卖药生存，不提高卖药收入很难运转，目前医院的药品收入一般都占到总收入的５０％以上，也是造成“以药养医”的根本原因。

　　药品是治病救人的特殊商品，由于大部分是处方药，作为一般患者讲，不会去买，必须是经医生开处方。因此，从某种意义上讲，药品的真正使用者不是患者，而是医生。在以药养医的体制下，医院有追求利润最大化的内在动力，这促使医院低价进、高价出。

　　招标的目的之一是削减医疗机构的不合理利润。但是，目前多数招标由医院主导，即使委托中介机构组织，投标规则也由医疗机构制定，这当中显然隐藏着悖论。左手砍右手，狠得下心吗？关键一点就是：药品招标并未触及以药养医的基本格局。因此，如果不从根本上切断医院与药品买卖的这种利益联系，其他任何治理政策都难以落实和实现。

　　这里还涉及一个医疗机构补偿机制问题。在我国老百姓的传统观念里，医生诊断出病，不需付诊费；医生给我开多少钱，就付多少药钱。与此同时，国家又没有建立起对医院的相应补偿机制，这导致两个非正常的现象，一是医院通过各种检查获利，于是就有了很多无谓的“检查”，一个小感冒，让你做CT等；二是医院能从药品、药价上打主意，把问题转嫁到患者头上。

　　解决措施：医药分家、建立科学药品定价管理体系

　　由此可见，如果医疗卫生改革不能建立起一种科学、合理的对医疗机构的补偿机制，不能从根本上解决“以药养医”的问题，要想通过行政命令手段包括药品的集中招标来解决药价“虚高”问题是行不通的。即使取得一些“成效”，也只是暂时的、表象的。

　　要解决药价“虚高”以及药品招标中存在的问题，必须标本兼治，根本措施是医药分家，从源头上解决“以药养医”的问题。为此，国家应尽快拿出办法，通过出台相关政策调整医疗费用不合理的构成，同时下决心推进增加医疗技术服务费的工作，让公益性医疗机构在国家投入严重不足的情况下，能够健康地生存和发展，让广大医务人员靠诚实劳动获得应有收入，从根本上解决利益驱动问题。这样，才能有效保障广大群众的利益，有效破除“黑链”、斩断“黑手”，打破“以药养医”的局面，使医院药价趋于合理，甚至与社会平价药房同质同价，最终消除医疗卫生改革中出现的医疗机构、医企、患者“三方均不满意”的奇异现象。

　　与之相配套，国家要下大力气解决药品定价源头“虚高”的问题。药品招标是在整个药品生产、供销链条中的中间环节，控制降低价格更为重要的是要从源头做起。国家有关部门要尽快建立科学、完善的药品定价管理体系。本着既要减轻患者药品费用，又要促进医药行业持续发展的原则，科学合理地评估药品生产、销售、研制等成本，按“药品差比定价规则”确定全国统一代表品的品规和价格，挤干药品定价中的水分，以解决药品“虚高”定价问题。

　　作者：杨三军 王金涛

责任编辑：林彦婷