核心提示

　　从今年2月1日起，一个有关医疗保险的新政策———《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》将开始实施，这是我市根据经济和社会发展实际情况对原有的医保政策进行适时调整的结果。新的医保规定提高了医保统筹层次和单位缴费比例，优化了统帐结构，有利于 增加统筹基金总量，整体提高了医疗保障水平，同时扩大了保障覆盖面，减轻了参保职工的经济负担。记者在采访参与新规定起草的市劳动保障局政策法规处有关负责人的基础上，推出了这版医保新规定解读，希望对广大参保职工和用人单位了解和使用新政策有些帮助。

　　新规定让参保职工直接受益———个人负担水平平均降低

　　据介绍，与现行的医保政策相比，即将实施的新规定有几个明显的变化：

　　一是调整提高了医保统筹层次和单位缴费比例，优化了统帐结构，这有利于增加统筹基金总量，整体提高医疗保障水平。

　　二是转换了统筹基金起付标准的调整机制，起付标准的调整与社会平均工资的增长脱钩了。

　　三是降低了参保职工在一、二、三级定点医院就医的个人自负比例，减轻了参保职工负担。

　　四是提高了基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助金的最高支付限额，分别由3.4万元提高到4万元，由15万元提高到20万元，提高了患大病参保职工的医疗保障水平。

　　综合上述政策测算，与现行的政策相比，新规定中属于医疗保险政策范围内的个人负担水平总体降低，广大参保职工将从新规定中更多地收益。

　　扩大了医保覆盖面———崂山城阳黄岛三区纳入市级统筹

　　据了解，目前，我市医疗保险市内四区作为一级统筹，五市三区分别统筹。新规定将崂山、黄岛、城阳三区纳入了市级统筹。

　　此举改变了我市参保职工的结构，扩大了医保覆盖面，使保障更加稳定。

　　据介绍，将三区纳入市级统筹，是基于以下两个方面考虑的：

　　一是国务院、省政府有明确要求，符合改革方向和城乡统筹发展的要求。二是我市医疗保险发展的必然要求。随着产业结构调整和产业布局的变化，在职职工向市区周边工业园区集中，而退休职工大多滞留市内四区，造成了主要缴费人群（在职职工）和主要消费人群（退休职工）的分离。市内四区退休职工与缴费在职职工比例达到50：100。这种状况，一方面加重了市区医保基金收支压力，另一方面，各区、市缴费比例、待遇水平不同，造成企业投机参保和参保职工相互攀比，不利于基本医疗保险制度的健康运行。

　　因此，这次新规定提出，三区先行一步纳入市级统筹，市郊五市待条件成熟时适时纳入。

　　扩大了医保基金规模———单位缴费比例3年提高到9%%

　　当前，医保基金总量不足已成为影响我市医疗保险持续正常运行的主要制约因素，而医保基金规模越大，保障的水平就越高。因此，新规定提出，将用人单位缴费比例用3年时间即到2007年提高到9％，以增强统筹基金保障功能。

　　市劳动保障局法规处有关负责人解释，提高单位缴费比例，一是可以缓解统筹基金不足的矛盾，二是可以增强统筹基金保障功能。目前，我市基本医疗保险单位缴费比例为8％，与全国同类城市相比，缴费比例偏低，这直接影响到医保基金的规模和保障水平，因此需要调整。

　　据了解，在调整用人单位的缴费比例时，新规定还综合考虑了降低养老保险缴费比例。按规定，我市国有集体企业养老保险缴费比例从2005年起由原23％降为21％。因此从总体上看，医保缴费比例提高后，用人单位的负担没有增加。另外，在在职职工工资上涨的情况下，仍然按照原来的个人工资收入的2％由单位代扣代缴，从总体上看，虽然医保基金总量扩大了，但个人的负担却没有加重。此外，退休职工个人则不用缴费。

　　据介绍，考虑到崂山、城阳、黄岛三区的平稳过渡，2005年，驻市内四区的单位缴费比例仍维持在8％，驻三区的单位缴费比例提高一个百分点到7％；2006年，驻七区用人单位统一按照8％缴纳；2007年起，驻七区的用人单位统一按照9％的比例缴纳。

　　全力以赴保大病、重病———医保资金记入个人账户有变化

　　为了确保医保基金发挥集中力量保障参保职工大病、重病基本医疗需求的作用，新规定对医保统账结构进一步优化。主要是对个人账户的资金记入进行了总量控制，对基金记入个人账户的年龄段和比例进行了细化，一方面保障了参保职工的待遇，另一方面使医保基金保障功能发挥得更加合理，充分体现出救急、救难、救大病的原则。

　　与现行的医保规定相比，新规定在资金记入个人账户方面有三个主要变化：

　　一是将在职职工划分为35周岁以下、35岁至45周岁、45岁至退休三个年龄段。在职职工35周岁以下个人账户记入标准由原来的2.7％调整为2.3％，其他在职职工记入标准不变。

　　二是退休职工仍按本人养老金5％记入，但与社平工资脱钩，并按70周岁划分为两个年龄段，实行最低记入额政策，即70周岁以下的，月最低记入标准为60元；70周岁以上的，月最低记入额为70元，体现对老人的照顾。

　　三是对个人账户实行总量控制，即按照全部单位缴费划入个人账户部分占35％左右的原则测算确定，以此推算个人账户资金约占全部基本医疗保险基金的48％左右。

　　据了解，个人账户主要用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用，账户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按规定用于医疗消费。参保人死亡，个人账户仍有余额的可以按规定继承。而社会统筹金则主要用于支付住院医疗费及经批准纳入统筹金支付的特殊疾病门诊大额医疗费。单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除记入个人账户部分后，全部划入社会统筹基金。

　　提高重病患者保障水平———大额医疗补助最高支付额多了5万

　　为了减少因病致穷的现象，跟上医学发展的水平，保障重病参保职工的利益，新规定提高了大额医疗补助金筹集标准及其最高支付限额。其中，大额医疗补助金的缴费标准由原每人每月2.5元提高到5元；符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过统筹基金最高支付额以上部分，由大额医疗补助金支付90％。在一个医疗年度内，最高的支付限额由原来的15万元提高到20万元。

　　据介绍，之所以对现行的规定进行这样的修改，主要是基于两方面考虑。一是目前我市大额医疗补助金缴费标准明显偏低。二是我市大额医疗补助金的年最高拨付限额提高到20万元，可以进一步提高医保保障水平。 　

　　确保医保运行透明公正———医保监督委员会将成立

　　医疗保险涉及千家万户、关系社会稳定，医、保、患三者矛盾复杂，需要协调各方面力量紧密配合。为此，新规定在三个方面进行了规定：

　　一是成立城镇职工基本医疗保险领导小组，由市政府领导和市政府有关部门领导组成，组织研究医疗保险有关政策、协调处理医疗保险运行过程中有关问题。

　　二是成立城镇职工基本医疗保险监督委员会，邀请市人大、市政协领导牵头，市人大代表、政协委员、用人单位代表、工会代表、参保职工代表、医疗专家参加，定期听取医疗保险工作汇报，监督市相关部门履行基本医疗保险职责情况，向市委、市政府提出完善基本医疗保险政策的意见、建议。

　　三是按照“三改并举”的要求，在“医疗服务管理”中增加了财政、卫生、药监、物价等部门的管理职责。

　　充分考虑参保职工利益———工资涨了，自负医疗费没涨

　　起付标准，是指统筹基金支付前先由个人账户支付或个人自负的医疗费用额度。据悉，按照国家规定，社会统筹金支付的住院医疗费起付标准，按当地职工平均工资10％左右确定。我市原规定一、二、三级医疗机构分别为上年度参保职工平均工资的6％、8％、10％。随着参保职工平均工资的逐年提高，应当每年都作调整。但是考虑到不加重参保职工的负担，我市至今仍按2000年社平工资计算的标准执行，没有随社平工资提高而调整。

　　从减轻参保职工负担着眼，新规定将起付标准与职工平均工资脱钩了，一、二、三级医疗机构仍维持现行标准：500元、670元、840元，以后根据参保职工工资收入和医保基金收支状况进行适当调整。最高支付限额也与职工平均工资脱钩，由原规定的3.4万元调整到4万元，进一步提高了医疗保障水平。

　　减轻参保职工经济负担———自负住院医疗费比例下调

　　为减轻参保职工个人负担，新规定进一步降低了个人自负比例。其中规定，参保职工住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费起付标准以上、五千元以下部分由原规定的个人负担18％调整为“一、二、三级医疗机构分别为12％、14％、16％”；五千至一万元部分，由原规定的个人负担15％调整为“一、二、三级医疗机构分别为10％、12％、14％”；一万元以上部分仍按原规定执行。即一万元至两万元部分，个人负担10％；两万元至最高支付限额部分，个人负担5％。其余部分由社会统筹基金负担。退休职工住院医疗费的自负比例，减半执行。 　

　　保障城镇居民老有所医———明确最低缴费年限男满25年女满20年

　　新规定明确提出，参保职工基本医疗保险费累计缴费年限男须满25年、女须满20年，退休（职）后方可享受基本医疗保险待遇。山东省政府规定了个体经济从业人员和自由职业者基本医疗保险最低缴费年限，即男为25年，女为20年，并作为全省参保职工基本医疗保险最低缴费年限的底线，各地可适当提高。我市把省确定的底线作为最低缴费年限。

　　据介绍，国内许多城市都建立了最低缴费年限制度。我市此次设立最低缴费年限制度，有利于从根本上缓解人口老龄化对医保基金的冲击，有利于体现公平，有利于促进用人单位和个人积极参保缴费。总的看，设立最低缴费年限制度，不会影响目前正常参保职工的医疗待遇。

　　据介绍，按照新规定，基本医疗保险制度实施以前，参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施以后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。

　　参保职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照规定比例补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休（职）后不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。 　

　　背景

　　新规定这样出台

　　据介绍，我市医疗保险制度改革从2000年7月1日实施以来，为保障参保职工基本医疗、减轻用人单位负担、支持企业改革、维护社会稳定等方面发挥了积极作用。但是随着改革的不断深化，工作中遇到了许多新情况、新问题，迫切需要在总结经验的基础上，对原有规定进行必要的修改、调整和完善。

　　从2003年开始，市劳动保障部门会同有关部门开始认真调研，包括研究人大代表和政协委员的建议、议案，分析三年来我市的医保实施情况，到有关城市考察，并对我市与有关城市的医保运行情况进行对比分析等。今年6月28日，市政府法制办还召开了立法听证会，充分听取了各界代表的建议和意见，最终形成了新规定。2004年12月31日，夏耕市长签发了第176号政府令，发布该规定。