刺激性气体中毒诊断及处理

    一、接触刺激性气体的机会

    不论是职业活动中，还是在生活环境里，接触刺激性气体的机会非常多。例如⑴接触酸类如硝酸、盐酸、硫酸等的烟雾；⑵生产或生活环境接触氮的氧化物或氯及其化合物如氯化氢、光气等；⑶生产或生活环境中的硫的化合物如二氧化硫、硫化氢等；⑷氨；⑸臭氧；⑹酯类如硫酸二甲酯等；⑺金属化合物如氧化镉、羰基镍等；⑻醛类如甲醛等；⑼氟代烃类如八氟异丁烯、氟光气等；⑽军用毒气如氮芥、亚当气等；⑾其他还有如二硼氢、氯甲甲醚及某些燃烧物质烟雾等。

    二、临床表现：

    所有刺激性气体中毒临床上的共同表现是：根据接触情况，出现下列几组综合征：

    1． 眼和上呼吸道刺激症状

    眼部损害表现为流泪、眼刺痛、眼结膜充血等，可为一过性，重者也可出现水肿，角膜溃疡，虹膜炎、晶体混浊、角膜穿孔，易继发感染。

    吸入后出现上呼吸道粘膜刺激症状：咽部刺痒感、咳嗽、胸闷、有时可伴头痛、头胀、恶心等。一般在脱离接触后自觉症状很快自行消失或缓解，此时两肺听诊无罗音，胸部X线检查无异常改变。

    2． 急性气管—支气管炎

    咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、声音嘶哑，两肺可闻及散在干罗音及哮鸣音，可有少量湿性罗音。胸部X线表现为肺纹理增多，增粗，边缘不清，一般以下肺野较多。

    3． 支气管肺炎

    咳嗽、咯痰、痰可带血，胸痛、胸闷、发热、气急，发绀，常伴有头痛，头晕、恶心、呕吐，乏力等。两肺闻及干、湿性罗音。胸部X线检查可见两肺纹理模糊，呈片状，网状阴影或散在细粒状阴影。

    4． 肺水肿

    吸入高浓度气体后可以很快发生肺水肿，最早15分钟。一般在1-6小时内，表现为频繁的剧烈咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰，明显呼吸困难，紫绀，烦躁，上胸部憋气。两肺满布湿性罗音。胸部X线检查出现大片均匀密度增高阴影或大小密度不一和边缘模糊的片状，云絮状阴影，广泛分布于两肺野，少数呈蝶状阴影。血气分析，PaO2<8kPa (60mmHg),PaO2/FiO2<40kPa (300mmHg)。同时常发生坏死的气管、支气管粘膜，呈块状，条状、树枝状脱落后咯出，或从气道吸引出来，或因此而阻塞气道出现严重窒息。喉头水肿更加重呼吸窘迫。

    5．迟发性阻塞性细支气管炎 表现在肺水肿基本恢复后两周左右，突然又出现咳嗽、胸闷、进行性呼吸困难，明显紫绀，两肺可闻及干罗音或细湿罗音。X线胸片示两肺满布栗状阴影。经肾上腺皮质激素治疗可以治愈。

    6．急性呼吸窘迫综合征 是肺水肿发展的严重阶段，表现为呼吸频数（>28次/min），呼吸窘迫；PaO2/FiO2<26.7kPa(200mmHg);胸片示双肺浸润；PAW<2.4kPa或没有左房压升高临床证据。

    重度中毒常可并发休克，昏迷，气胸及纵隔气肿、继发感染及肺脓肿，并可累及心、肝、肾脏器的损害。

    三、急救处理

    1．现场急救处理 迅速安全脱离现场、安静、保暖；彻底清洗眼、皮肤污染物，严密观察病情，对症处理。

    2．保持呼吸道通畅 支气管解痉、止咳化痰、雾化吸入、消泡剂、清除脱落粘膜组织，必要时行气管切开。

    3．合理氧疗 轻度肺水肿：鼻导管吸氧（5-6L/min）；较严重缺氧：面罩高浓度氧（FiO2>50%） 使SaO2>90%；机械通气：FiO2>0.6 PaO2<8kPa(60mmHg) SaO2<90%应考虑应用机械通气。

    4．肾上腺皮质激素

    用法：早期、足量、短程。预防肺水肿：地塞米松 10mg/d；间质性肺水肿：地塞米松 10-20mg/d；肺泡性肺水肿：地塞米松 40-80mg/d；ARDS ：地塞米松 >60mg/d；给药途径：静脉注射或静滴；维持时间：3-5天。

    5．改善微循环

    常用654-2，10-20mg ，每6h静滴一次。病情改善后，即酌情减量或停用。

    6．机械通气

    主要是掌握重症 ARDS 中使用呼气末正压通气(PEEP)的适应症。应先从低值开始，逐步提高，以最大程度增加PaO2，FRC及肺顺应性；不影响心输出量及不产生气压损伤。肺顺应性恢复时，呼气末压力逐步减少，撤消。

    PEEP副作用：肺气压伤，多在恢复期。

    7．对症与支持疗法 如纠正酸碱与电解质紊乱、控制感染、补充营养等。也可考虑使用自由基清除剂如 Vit E、过氧化物歧化酶（SOD）等。