近日，记者跟 随江苏路街道黄 县路社区卫生服务中 心的全科医生李国军和护士丁芙蓉，去家住龙口路的78岁李老太那里做居住环境健康评估。“李大娘刚和我们中心签订了‘全科医生团队服务协议书’，今后，我们就是她和她老伴的专职 ‘家庭医生’了。”

    据了解，今年夏天，市南区社区卫生服务管理中心在江苏路街道、八大湖街道两个社区卫生服务中心开创了“全科医生团队”服务新模式，以“3名全科医生+3名护士+1名公共卫生医师+1名社区义工”的组队模式，团队作战，为签约居民提供生活干预、健康咨询和指导、看病、协助转诊预约等全方位的医疗卫生服务，帮 助居民“不生病”，指导居 民生病以后 “少花 钱”，为居民健康 当好 “守 门 人”。

    医护上门扫清发病隐患

    刚走进龙口路41号的楼道，丁芙蓉就使劲跺了跺脚，查看楼道里的感应灯是否好用，“跟我们签约的都是65岁以上的老人，我们首先要帮他们找出一切可能引发疾病、意外伤害的客观因素，然后再提供防范方案，避免环境对健康的负面影响。”

    进门之后，李国军和丁芙蓉就忙活开了，查看厨房、卫生间等处地面是否平整防滑，地上铺的地垫是否卷边容易绊倒人，室内采光是否充足，老人家里的电话是否放在触手可及的地方，电话旁边有没有标注醒目的急救号码和医生的联系方式……细致得无以复加。丁芙蓉甚至还打开淋浴器试探了一下老人洗澡时习惯的水温，“李大娘有糖尿病，感觉退化，容易把水调得太烫。”

    由于登门的时候已经是中午了，正赶上老人在家里做饭，两名医护人员还仔细了解了老人的用盐、用油习惯，给老人留下了控盐、控油的小装置。

    老年病慢病管理靠他们

    市南区社区卫生服务管理中心主任戴明告诉记者，通过全科医生团队为社区居民的家居环境进行健康评估，可以尽可能地做到防“病”于未然。但“全科医生团队”并不等同于一般意义上的“家庭医生”，因为目前国内很多城市所尝试的家庭医生其实是一种相对关系稳定的“事后服务”，即当社区或城镇居民生病之后，可以找指定的签约医生看病；而“全科医生团队”却是主动进行家庭服务，重点为患有糖尿病、高血压、冠心病等老年病、慢病的居民进行健康管理。

    其实，以前各个社区里的全科医生也在从事类似的工作，但目前社区门诊就诊量激增，医生一个人又要问诊、又要负责健康教育根本忙不过来。“我们社区的全科医生现在每天都要接诊大约七八十名患者。”黄县路社区卫生服务中心主任赵莹介绍说。

    而团队作战避免了医生“单打独斗”的忙乱。在团队当中，每个人都对签约的居民情况非常熟悉，避免了以前一个人忙不过来再转交其他人员时出现的沟通不畅和交接程序繁琐，3个全科医生可以随时进行AB角转换，有些不必由医生从事的工作如简单的健康教育、电话回访可以交给护士完成，合理的分工协作明显提高了工作效率。

    据了解，全科医生团队还专门聘请了市立医院本部中医科主任张英羽担任名誉队长，不仅对社区医护人员进行专业指导，还可以参与社区坐诊、为社区居民转诊住院联系床位。更重要的是，这个团队在患者住院后还会与其主治医师沟通，为患者使用基本药物提出建议，“一方面这样做是为了帮我们的签约患者控费，另一方面，这些老慢病患者出院后还是要回到社区来继续调理，使用基本药物可以保证用药方案的持续性，避免换来换去导致患者耐药或不适应。”戴明说。

    明年在市南全区推广

    “全科医生团队”目前仅仅在市南的两个社区试点运行，主要针对65岁以上患有糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等老年病、慢性病居民，独居老人优先签约，签约不需要任何花费。

    运行磨合期过后，市南区社区卫生服务管理中心将对相关人力、物力、财力整合配套，明年计划在市南区全区推广。

    社区医院究竟能做些什么？一直以来，随着医疗卫生体制改革的不断深入，基层医疗机构所承担的责任日益强化，人们对于社区医院的认可和期待也与日俱增。钟南山曾在“全国两会”放言：新医改要取得成功，关键是看老百姓的病能否在基层社区医院得到解决。市南区卫生服务管理中心的尝试，无疑是向着这个目标迈进了一大步。

    缓解群众看病贵、看病难的问题，分级诊疗是关键，普通常见病、多发病、慢性病如果都能在社区解决，甚至提前预防，大医院里有限的医疗资源就会更多地倾斜于疑难杂症，人们也不必再苦恼于冗长的排队等候，更不必愤恨于耗时耗力所换来的仅仅几分钟的问诊。社区医院的成长，是根治医疗资源分配不均这一“顽症”的“良药”。

    由此，市南区的尝试，有“第一个吃螃蟹”的勇气，也有足够长远的眼光和信心。显然，眼下的医护力量承担如此繁琐的居民健康“守护”职责，有点“自讨苦吃”，但它所赢得的社区居民的信赖，将是今后人们自发选择社区卫生服务的起点，也是基层医疗机构良性循环，以及整个医改重心“保基本、强基层、建机制”的实现基础。