烟台迈入电子病历时代 五大功能打造安全就医

    卫生部14日印发《电子病历试点工作方案》，决定自本月起在包括山东在内的22个省份试点电子病历，利用一年时间，通过在部分医院和区域开展电子病历试点工作 ，探索适合我国国情的电子病历制度。我省的试点医院只有省千佛山医院和烟台毓璜顶医院两家。昨天，记者从毓璜顶医院了解到，该院已经在病房实行电子病历，门诊电子病历也即将展开。市民看病将更加快捷方便。

    病房探访：电子病历到底是个啥？

    医生介绍，患者戴着的这个“腕带”，其实就是病房电子病历的一种。上面存有患者就医用药检查化验等许多就医的信息。

    原来，电子病历不等于电脑写病历，也不仅仅为让病人看懂病历，它是一个现代化信息管理系统，是医院信息化建设的核心内容，所有的医疗服务信息需通过电子病历记录体现，并不是在电脑上写病历就是电子病历，电子病历是一个积累就诊经历的平台，理想状态的电子病历可以在各医院、门诊之间流通共享。

    当然，“腕带”只是电子病历的一种形式，该院正在研究探讨更便捷更能互通的形式，比如电子病历卡。

    五大功能：打造更安全的就医方式

    1、看病取药更方便快捷

    电子病历的推出，将彻底让“天书”成为历史。电子病历字迹清晰是它呈现在患者面前的最直观的优势，但它绝不仅仅是纸质病历的“翻版”。患者到医院看病，通常要经过挂号、就诊、缴费、取药等四个环节，有的疑难杂症患者还需要接受多项检查，光排队就要等上一两个小时。实行“电子病历”后，医生开了检查化验单，检验中心的医生那里会显示出患者要查的项目信息。病人复诊的时候，不用再去取化验单，医生只要打开电脑，前面的就医信息就会“一目了然”，病人也不必多次复述。

    与以往医生要在纸制病历上写病历、开处方、下医嘱相比，电子病历推行后，患者就诊只需在挂号处说明要到哪个科室，找哪位专家看病，然后领取自己的磁卡条，而坐诊专家面前的电脑里，同时会显示出患者的一般信息，就诊时只要患者说清病情即可，医生不必再在纸制病历上手写病历，可以快速在电子病历系统内建立病人病情档案，处方及医嘱也非常方便，患者只需跑一趟药房便可，不必在门诊、药房间来回跑腿。

    2、医生无法篡改病历

    病历被篡改已成为影响医患关系的一道硬伤。电子病历系统设置了医务人员审查、修改的权限和时限。医务人员修改时，电子病历系统会进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。在电子病历完成提交后，任何人无权再追回进行修改。这是电子病历软件在进行开发时，进行的一道特别设置。

    3、杜绝医生草率诊断

    电子病历除了能给患者节约时间，使看病变得更快捷外，对规范医生的医疗行为、提高诊断水平，也有促进作用。电子病历给每种病都设置了不同的模板，病情项目里许多项目是必填的，医生不将患者的情况问清，填全、填齐，这份电子病历就无法提交。

    在病历上，病人的情况会体现得非常全面和深入。电脑模板会根据病人的病情，自动生成可能会是什么病，有必要再做哪些检查以便进一步确诊等信息，使患者得到更细致全面的诊断。

    4、会对病历进行缺陷提示

    另外，电子病历系统还会自动对病历进行缺陷提示和环节质控，如果医生给患者开出不合理不必要的检查或抗生素使用过多，电子病历还会自动拒绝。医生乱给患者开检查单，乱给患者用抗生素的诟病将会消失。

    5、能有效防止传染链扩大

    根据我国传染病防治法的要求，对许多传染病人要做流行病学调查，其目的是掌握病人的基本情况和与其形成接触链的人群，实行包括隔离在内的必要的防控措施。电子病历建立了包括病人的基本情况、家族病史、相关人员情况及病情变化、治疗过程信息的数据库。在确保隐私不被外泄的前提下，相关医疗机构实行联网后，病人无论在哪里就诊，都可以调出相关资料，无疑有利于及时对有些传染病人采取措施，防止传染链的扩大。

    建立了电子病历后，将为许多课题的研究提供大量有价值的实例和数据，使研究的依据更加充分，更加有的放矢，促使更多的科研项目更快地取得成果。(记者白晓娟)