在山东省医学会对近200起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现，院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，三分之一以上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。医患双方对病历的争议给医疗鉴定工作带来了很大的困难。

　　自2002年9月成立以来，山东省医疗事故技术鉴定办公室已组织了194例医疗事故技术鉴定，其中被鉴定为事故的 有97例。省医学会有关人士告诉记者，从已鉴定的这些医疗纠纷来看，“病历纠纷”已成为医患双方在鉴定过程中争论的一个焦点。在医疗事故鉴定会上，对病历的真实性提出异议的患者也越来越多。这说明患者在越来越注重维权的同时，也反映出目前医务人员在病历书写方面的确存在诸多不规范的地方。

　　“病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医疗事故鉴定中，它起着重要作用。”省医疗事故技术鉴定办公室主任于群贤说，“如果进行严格分析，前来进行鉴定的纠纷中每一本病历都存在漏洞，像病历记录不仔细、不翔实最为常见，这也是目前医疗机构的一个通病。”

　　涂改或伪造病历已让个别医院付出了沉重的代价。采访中记者得知，一名65岁的高血压患者入住某市区级医疗机构，住院期间症状有所缓解，后在回家休息时猝死于家中。此间医院不但没有询问患者情况，反而补写了病人死后4天的医嘱、体温表和病历讨论，失去了资料的真实性，结果被患者告上“医疗法庭”。经省医学会鉴定，该事故为一级甲等医疗事故！

　　省医学会一名专家指出，目前医疗机构涂改或伪造病历，说白了就是在“造假”，以便在医疗鉴定中能够争取到有利于自己的证据。但这种行为往往是“欲盖弥彰”。近日省卫生厅公布的6起医疗事故也反映出，“病历纠纷”已使得医疗机构在解决医疗纠纷时非常被动。　　省医学会秘书长刘岩表示，病历是医生对整个医疗活动的一个记载，为了维护医患双方的利益，医务人员按规范书写病历已变得刻不容缓！

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　　◇病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　◇上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。　

　　◇因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　◇门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。　　——摘自卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》（试行）（王东 唐锋）