新醫改進入攻堅年 公立醫院改革須邁三道坎

    今年，新醫改進入攻堅之年，國家基本藥物制度、公共衛生服務等新醫改項目都已成功上路，但作為最關鍵的公立醫院改革卻遲遲沒有動靜。連日來，記者調查發現，無論是全國試點城市濰坊，還是青島選定的公立醫院改革試點即墨，都在破解公立醫院改革面前遭遇困局。去除公立醫院行政化、改變以藥養醫格局、全面回歸公益性，這一個個難題都預示著公立醫院改革的破冰道路將異常曲折。

    >>>現狀

    眾人期待的公立醫院改革，並無現成樣板可供借鑒，這也使被確立為改革試點的各大公立醫院只能“摸著石頭過河”。近日，記者先後前往濰坊和青島即墨，分別探訪兩市公立醫院改革的最新進展，結果發現兩地改革試點都還處在理論探討和成本測算階段，基本沒有實質性進展。

    “濰坊是全國試點，都還沒有出台具體實施細則。在舊有醫療體系下，公立醫院改革可謂牽一發而動全身，直接決定了新醫改的最終成本，實施起來必須慎之又慎。”即墨市人民醫院院長呂杰坦言，現在他們醫院作為全市公立醫院改革試點，還在小心翼翼地探路，並嘗試一些不會“傷筋動骨”的改革，比如降低醫生收入中的藥品比例，今年將病人藥品費用佔醫療總費用控制在48%以下等。

    青島市衛生局3月份啟動了創建“人民滿意醫院”活動，這在很多醫院院長看來，其實就是一種變相的公立醫院局部改革，是在現有大環境難以改變的情況下，醫院充分利用現有資源改善醫療服務。

    青島市第三人民醫院院長邢曉博表示，現在讓所有公立醫院改變以藥養醫，實施管辦分開非常不現實，“我認為公立醫院改革絕不可能一步到位，過程肯定漫長而艱辛，像現在青島全市醫院推行醫卡通、無陪護護理、設立門診服務總監等人性化服務，都是醫院現在能夠做到的，也算是為解決看病難探探路。”邢曉博說，公立醫院波及面太廣，他們這樣的非試點醫院確實不敢輕易嘗試，只能一邊改善服務質量，一邊關注改革試點的經驗與教訓。

    >>>調查

    “公益”和“市場”兩相難

    “現在真不敢到大醫院看病，看個普通感冒都要花幾百元。我每月退休金不到2000元，光藥費就得300多元，還不算各項檢查的費用。”談起公立醫院改革，今年72歲的張善華情緒就很激動，他覺得公立醫院既然戴著“公立”的帽子，就應注重公益性而非掙錢，但現實情況似乎不是這樣，“不知這次公立醫院改革，會不會又是‘雷聲大雨點小’？”

    記者在采訪中了解到，公立醫院雖然頭頂“公立”的頭餃，但由于政府投入長期不足，醫院實際上普遍都是“自己養自己”，這也使在上一輪全國醫改中，公立醫院集體倒向了市場化一邊，當醫院需要自謀發展時，“看病貴”自然就成了直接後果。

    在新一輪公立醫院改革中，回歸公益性被確定為改革的首要目標，可這是否意味著公立醫院要舍棄市場化道路？濰坊市財政局副局長田民利對濰坊公立醫院改革很關注，他在接受采訪時明確表示，公立醫院回歸公益性，絕對不是排斥市場，沒有市場參與的公立醫院改革不可能成功。

    “許多人把上一輪醫改失敗責任歸咎于市場化，這實際上是一種認識誤區。以前的失敗主要是因為過度強調市場化而削弱了政府投入方面的責任，而市場方面又沒真正做到放開，只不過是公立醫院高度壟斷的市場。”田民利說，上一輪醫改是過度強調市場化，但如果這次醫改只強調公益性而不講市場，那麼又可能讓政府背上沉重負擔，這樣也不利于公立醫院長期發展，最終損害的還是患者利益。

    >>>尷尬

    藥費降了，誰來養醫院

    “藥費降了，醫院掙錢就少了，會不會再想辦法讓患者多掏錢來補窟窿？”長期關注公立醫院改革的市民孫先生說，現在國家提出“降低藥費、提高診療費”的思路，但真要把賣高價藥這個利益鏈砍斷了，一些醫生會不會想辦法從吃回扣、增加服務收費等方面去彌補？提高診療費來彌補低藥價，這種改革是否又是“換湯不換藥”？

    事實上，孫先生的擔心很有道理，公立醫院之所以藥價高，主因之一就是醫院最大的經濟來源是藥品。因此，面對患者們“降低藥價”這一迫切要求，很多公立醫院態度非常一致︰政府不給相應補償，取消藥品加成恐怕只能是句空話。

    據記者調查，在青島公立醫院中，每年財政撥款普遍僅佔醫院總收入10%左右，其余收入要靠賣藥和醫療服務收取。因此，盡管青島公立社區醫院已開始推行基本藥物制度，但公立大醫院藥價仍比社區醫院和零售藥店貴得多，這貴出來的部分，其實就是高達15%的藥品加成。

    “我也想取消這15%，打破以藥養醫格局，但沒了這塊藥品收入，醫院每年要損失4000多萬元！”即墨市人民醫院院長呂杰說，現在即墨市政府為了支持鎮衛生院實施基本藥物制度，每年要花費近5000萬元，如果再來補貼公立醫院，政府財政壓力可想而知；但是，如果政府不補貼，那麼公立醫院又拿什麼來圖發展？

    ■觀點

    藥價層層加碼猛于“大處方”

    盡管取消藥品加成一事還前路漫漫，但可以肯定的是，取消藥品加成是公立醫院補償渠道必須要取消的，在政府投入之外，增設藥事服務費及提高技術服務收費，又讓很多患者心生疑慮︰這一減一加，患者能得利嗎？

    “國家說是降低藥費，提高診療費，如果醫院不靠藥品掙錢了 ，會不會又讓患者多做檢查去彌補損失？這樣一來，如何確保患者的支出不會增加？”島城患者孫珍霞認為，醫學是一項非常專業的科學，患者到了醫院只能听醫生的，某些藥需不需要吃，某些檢查該不該做，患者無法去判斷，在這種情況下，醫院如果想從“大處方”變為“大檢查”，並不是一件難事。

    記者采訪了解到，現在很多醫院的醫生收入，都是以科室經濟收入作為單純的衡量標準，不少醫院暗中鼓勵各科室人員搞創收，這也形成了藥品與醫院、醫藥代表與藥企、藥商與醫生之間錯綜復雜的關系。

    “如果單純地把大醫院藥價高歸罪于藥品加成是不對的，這也與現行藥品流通體制有很大關系，一種藥從藥廠生產出來以後，最後發到患者手中，是經過重重加碼的，到患者手里可能翻了十幾倍，所以除了取消藥品加成，還應該改革不合理的藥品流通體制，壓縮藥品流通中人為增加水分。”青醫附院副院長孫運波說，此外，要消除“大處方、大檢查”現象，醫院應當保證醫療價格的透明公正，並且平衡藥品收入和醫學檢查收入在醫院總收入中的比例。

    ■探索一

    摘院長“官帽”激發活力

    除了衛生投入不足外，公立醫院的定位也無法回避，那就是公立醫院究竟是政府辦醫，還是獨立的法人單位？目前衛生局是公立醫院的主管部門，醫院院長都是由衛生局來任命，同時衛生局也是公立醫院的監管部門，既是“裁判員”又是“運動員”，很容易造成監管缺失。而且，在醫院建設方面，還要由衛生、財政、組織、人事等部門多頭負責，這也使得不少醫院缺乏經營自主權。

    采訪中記者了解到，濰坊市衛生局現在已經以簽訂合同的方式，將醫院委托給醫院管理組織經營管理，同時派出總會計師落實出資人監管權責。

    “濰坊在全國率先摘掉了醫院院長們的‘官帽’，衛生部部長陳竺也認為，公立醫院改革最大的特色就在于治理結構的變革，醫院院長還要實行年終考聘，一年考核不過關誡勉，兩年不過關直接解聘。”濰坊一家三級醫院的院長向記者介紹說，濰坊公立醫院一個重要的改革目標就是公立醫院去行政化，取消院長行政級別，讓院長身份向職業經理人轉變，這樣才能保證醫院成為貨真價實的獨立法人。

    據悉，迄今為止 ，濰坊已有 3位公立醫院院長因為考核不達標，直接被解聘，這在衛生界引起了不小的轟動。按照濰坊市衛生局的規定，實行聘任制以後，院長要實行年薪制，不再按行政級別發放工資。

    “摘掉院長‘官帽’肯定有利于激發醫院活力，這樣也相當于把醫院推上了市場，但這項工作必須取得多部門的配合。如果人事部門不承認醫院去行政化，那麼醫院單方面取消行政級別後，沒有職稱的醫政人員就會失去上升空間。”即墨市人民醫院院長呂杰表示，醫院院長取消行政級別確是公立醫院管辦分開的一個有效辦法，可這不是一家醫院能辦到的，也不能只靠衛生系統的孤立推行，必須要依靠多部門共同推行。

    ■探索二

    應先讓醫生“動”起來？

    濰坊市財政局副局長田利民表示，要平衡公立醫院的市場化和公益性博弈之爭，就應明確公益性醫療服務不是由政府大包大攬，而是應在醫療產品或服務的供給上鼓勵市場化的競爭，促進效率和價格回歸理性，通過明確政府和市場責任，開放醫療市場，對民營醫院一視同仁，以及政府向醫院購買公共服務等途徑來解決。

    “我去參加過一個全國醫院院長的學習班，班上曾做過一個調查，發現60多位來自全國各地的醫院院長，沒有一個人願意讓自己的孩子今後從事醫療專業，這也證明醫生這份職業，並不是外界所想象的那麼好。”青島市第八人民醫院院長劉宏直言，想要成為一名醫生必須經過長時間的教育，而且醫療服務又是高風險行業，可現在醫生勞動價值並沒有被真正體現出來，在公立醫院改革中，這一局面必須得到改變。

    或許正因為此，部分醫生也產生了“多收多得”的想法；而要改變醫生們依靠多開藥、多做檢查掙“外快”的做法，實行醫生多點執業不失為一個好辦法。目前，公立醫院醫生都是“事業單位人”，醫生所持執業證書明確了一個醫生必須在哪個地方的哪所醫院的哪個科室執業，這也使得多數優秀的醫生都被“鎖”在了公立醫院當中。

    “允許醫生多點執業可以充分調動醫務人員的積極性，給醫生們松綁，讓優秀醫療人才能夠合理流動起來，醫生可以通過自己合法勞動提高收入，這樣，醫院回歸公益也不會影響到醫生的合理回報。”采訪中，青島市衛生局有關負責人表示，多點執業不僅要解決醫生收入問題，還可以解決醫療人才合理利用、醫療資源分配不均等問題，而且多點執業不應鼓勵醫師在同一級別醫院兼職，應當讓醫生多去基層醫療機構坐診，從而帶動基層醫療機構發展。（記者 單俊楠）