为保证全市60岁以上老年人意外伤害保险项目可持续、健康的发展,现制定如下方案:

一、基本原则

(一)政府引导。积极发挥政府在政策优惠、市场培育及监管、舆论引导、资金投入等方面的应尽职责,营造良好的社会氛围,鼓励诚信守约、公平竞争的政策环境。

(二)市场运作。老年人意外伤害保险运作方式市场化,通过政府公开招标方式,选取专业能力强、信誉度高的保险经纪公司,做好项目宣传、统筹、咨询、纠纷调解和监督工作。选取实力强、信誉好的保险公司成立保险共保体,负责项目宣传、推广以及保险购买、赔付等具体事项。

(三)体现公益。承保保险公司应根据老年人优待相关政策,提供价格优惠、服务优质的保险产品,要兼顾企业效益与社会效益,实现合理利润与社会公益的平衡。

(四)全市统一。统一保险条款、保险方案、保险费率、理赔流程、理赔单证、服务标准和保险宣传。

二、参保对象

具有青岛市户籍,12月1日零时之前年满60周岁(含)以上的老年人,不设年龄上限。

三、保费及资金保障保险费为25元/人/年。

(一)本市户籍老年人

七区 (市南、市北、李沧、崂山、黄岛、城阳、高新区)由市财政和区财政各按50%承担,即墨区和三市 (胶州、平度、莱西)由各自财政全额承担。

(二)非本市户籍老年人

已办理本市居住证且符合条件的非本市户籍老年人自愿购买本保险产品的,保费由参保人自行承担。

四、保险、服务期限

保险期限为一年,中标服务期限为二年,以保险合同载明保险期限为准。

五、保障地域

青岛市行政区域内。

六、保障范围和保险金额

七、承保方式

本项目保险服务主体为4家保险公司,由市政府有关部门采用政府公开招标方式选取。

承保方式为比例共保。由中标的4家保险公司组成保险共保体,根据统一保险方案和理赔机制共同承保本项目。每个区 (市)由1家中标保险公司为主承保,其他3家中标保险公司为从保,主承保保险公司和从保保险公司以及承保比例按照合同约定为准。

为提高理赔效率和为被保险人提供专业化保险服务,本项目引入1家保险经纪公司,由市政府有关部门采用政府公开招标方式选取。

保险经纪公司负责成立本项目保险服务中心,主要包括400呼叫中心、专职服务团队和配套网络系统等,协调保险公司按照有关法律法规以及合同约定开展保险服务。

八、投保方式

(一)本市户籍老年人承保部分,由民政部门作为实施主体,与保险经纪公司、保险公司签署保险合同。依据市公安局户籍管理部门提供的各区 (市)年满60周岁以上的老年人统计人数,以区 (市)为单位出具保险单。本市户籍老年人参保实行免清单投保,凡年满60周岁以上的户籍老年人自动纳入保险和理赔范围。

(二)非户籍老年人承保部分,由本人或其亲属通过400客服专线由保险服务中心协调安排到区 (市)保险共保体承保,由首席承保人收集资料并出具保单,被保险人享受与政府统一购买同等的价格及理赔服务。

九、理赔方式

(一)理赔服务流程

发生意外事故→通知400呼叫中心→400呼叫中心向所在区 (市)保险共保体中的首席承保人报案同时调度相应区域查勘人员进行现场查勘→区域理赔服务人员进行赔案查勘和资料收集→区域理赔服务人员将理赔资料上传首席承保人→首席承保人理赔作业处理并支付赔款给受益人。

(二)保险公司理赔网点分配

中标保险公司组成的保险共保体由首席承保人在所承保区域布设理赔服务网点,根据400呼叫中心的调度,进行现场查勘、事故跟踪、以柜面或者快递的方式进行受理索赔、审核单证、日常咨询等工作。理赔网点建设与人员配备必须保证承保区域内理赔服务的全面覆盖和时效性,同时将理赔服务质量纳入考核体系。

(三)理赔原则

老年人发生意外伤害事件所产生的医疗费用,由社会医疗保险先行赔付,余额部分由老年人意外伤害保险按比例予以理赔;入住养老机构老年人发生意外伤害事件所产生的医疗费用,理赔顺序为社会医疗保险→机构老年人意外伤害责任险→60岁以上老年人意外伤害险。

十、工作要求

(一)加强组织领导

市本级成立60周岁以上老年人意外伤害保险工作领导小组,市政府分管副秘书长担任领导小组组长,市民政局、市公安局、市财政局等部门分管领导担任成员,统筹协调和推进此项工作。领导小组下设办公室,办公室设在市民政局,由市民政局分管领导担任办公室主任,相关处室负责具体工作。各区 (市)也要成立相应的工作领导小组。

市公安局户籍管理部门提供60周岁以上老年人统计人数。市民政局牵头负责全市60周以上老年人意外伤害保险的保险方案和服务模式的制定工作,市政府有关部门通过政府公开招标方式统一为全市60周岁以上老年人意外伤害保

险确定保险经纪公司和保险公司并签订合同。各区 (市)民政部门作为代表,依据市公安局户籍管理部门提供的年满60周岁以上老年人的人数证明,与保险共保体签订保险协议,并协调财政部门及时支付保险缴费资金。市和区 (市)财政部门要足额安排落实所需资金,做好监督和管理。

(二)营造良好氛围

各单位要加强联系,相互配合。充分利用各种媒体工具,积极开展60周岁以上老年人意外伤害保险产品的宣传,为全市60周岁以上老年人意外伤害保险推广工作营造良好的舆论氛围。

(三)强化风险防范

保险协议履行过程中如有未尽事宜或发生争议时,各级民政部门要配合中标保险经纪公司协助老年人进行理赔维权等工作,及时解决群众反映的问题。中标保险公司和中标保险经纪公司做好对参保对象个人信息的保密工作,不得用于除本项目外的其他用途或向任何第三方提供。

(四)严格督导考核

60周岁以上老年人意外伤害保险工作作为市办实事,为确保顺利推进,市政府督查室将会同市政府有关部门组织专门人员,对各区 (市)的推进情况进行不定期的检查督导。市民政局通过编发工作简报介绍典型事迹、交流工作经验,通报60周岁以上老年人意外伤害保险工作开展情况。