首发：青岛通报保险纠纷案例 发生纠纷可调解

青岛中院、青岛保监局、青岛市保险行业协会通报保险纠纷诉调对接工作

    青岛新闻网3月13日讯 12日，青岛中院、青岛保监局、青岛市保险行业协会联合举行新闻发布会，通报保险纠纷诉讼与调解对接机制工作进展情况及典型案例。

    据了解，2012年12月，最高法院与中国保监会将青岛确立为保险纠纷诉讼与调解对工作接机制试点地区。2013年6月27日，青岛中院与青岛保监局依托青岛市保险行业协会的保险合同纠纷调解中心成立“青岛市保险纠纷调解中心”，开展保险纠纷诉调对接工作。

    目前，调解中心已在市南、市北、李沧、莱西4个基层法院设立“基层工作站”，2015年，调解中心将在青岛其余基层法院全部设立基层工作站，实现对青岛两级法院的全覆盖。

    青岛市保险协会秘书长曲海滨介绍，保险纠纷诉调对接工作机制，整合司法、保险监管、保险行业协会各方力量，既充分发挥调解员的专业优势，又以司法的中立性、公信力为后盾，为保险纠纷当事人提供了高效、便捷的纠纷解决渠道。

    曲海滨介绍，当事人可随时向保险中心申请调解，中途不愿调解可随时终止，采取其他方式维权。接到调解申请后，调解中心对有的问题当场即可解答处理，进入调解程序的一般在20日内即可完成调解。调解中心不向当事人收取任何费用。

    据悉，“青岛市保险纠纷调解中心”成立以来，截止到2014年年底，共收到当事人调解申请726件，受理575件，达成调解协议或和解357件，调解成功率62%，调解后自动履行率100%。 （青岛新闻网记者）

    相关链接：保险纠纷诉调对接机制典型案例

    案例一：某纺织公司与某财产保险公司企业财产综合险案

    案情：2011年10月18日，某纺织公司在某财产保险公司投保了企业财产综合险，其中固定资产的保险金额246万余元，存货的保险金额为258万元。共缴纳保险费5.8万元。保险期间内该纺织公司仓库发生火灾，厂房和库存棉花受损，数额巨大。纺织公司向保险公司报案后，保险公司派员到达现场，并委托保险公估公司进行查勘定损。查勘过程中，纺织公司认为保险公估公司的清点损失方法会导致估损过少，但还是对该清点方法予以书面同意。其后，保险公估公司出具了中期公估报告，认定损失价值为105万元，而纺织公司主张损失至少为200万元。因纺织公司与保险公司对保险理赔数额相差过大，事故发生近二年时间，被保险人纺织公司仍未得到保险赔偿金。

    处理：因较长时间未能与保险公司就事故理赔达成一致，纺织公司向青岛市保险行业协会投诉，并准备诉至法院。保险合同纠纷调解中心接受青岛市保险行业协会的委托后，做了大量工作，最终纺织公司与保险公司达成协议：保险公司给付纺织公司141万元保险赔偿金。随后，青岛市市南区人民法院制作民事调解书确认了调解协议的法律效力。

    点评：关于保险事故损失价值的评估问题是财产保险纠纷最集中的争议焦点。保险公司和被保险人处于利益关系的两端，难免对损失价值的认定存在分歧。

    因此，财产保险中，尤其是标的额较大的企业财产险中，往往由专业的保险评估公司对事故损失金额进行认定。保险评估公司作为认定保险事故损失的专业中介机构，其作出的评估报告本应具有相当公信力，但在实践中，由于保险评估公司多为保险公司所委托，被保险人对保险公估报告存在异议的情况屡见不鲜。

    本案中，被保险人在得知清点损失的方法时，虽然提出异议，但未坚持，而是予以书面同意，为日后理赔不畅埋下隐患。对保险公估公司而言，被保险人对清点损失方法提出异议，应与保险人、被保险人协商讨论，寻找各方都能接受的确定损失的公平合理的清点方法，以利于保险公估程序的顺利进行和保险事故的尽快处理。否则，让被保险人违心地签字同意，只能导致被保险人对公估报告有异议，有损于公估报告的公信力。

    总之，保险关系当事人以及保险公估公司都应高度重视损失评估程序的客观公正性，为保险纠纷的妥善处理打下良好的基础。此外，对比诉中调解，诉前调解提前介入纠纷，更有利化解矛盾，节约当事人诉累，对保险消费者权益的保护更为有利，值得大力推广。

    案例二：庄某诉某人寿保险公司人身重大疾病险纠纷案

    案情：庄某与某人寿保险公司订立智胜人生保险，并附加智胜重疾险，保险合同生效日为2012年6月4日，保险期限终身，保险金额10万元。2012年10月，庄某在中国人民解放军第四零一医院诊断出患“主动脉夹层动脉瘤”，随后住院治疗并进行腰下麻醉主动脉夹层动脉瘤腔内修复术。同年11月，庄某出院，共花费医疗费100965.82元。保险合同条款第8.2条约定：“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。某人寿保险公司据此主张庄某所患的主动脉夹层动脉瘤不属于保险合同约定的重大疾病，保险公司仅对存在较大手术风险的开胸、开腹主动脉夹层动脉瘤手术承担赔偿责任，对庄某采取的微创手术不承担赔偿责任。另，庄某在投保提示书及投保申请确认书中签字确认并书写：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”，保险公司拟证明已就责任免责条款对庄某尽了明确说明义务。

    处理：庄某诉至青岛市市南区人民法院，市南法院一审驳回庄某的诉讼请求。庄某上诉后，二审经保险纠纷调解中心调解，某人寿保险公司给付庄某6万元，双方之间的保险合同纠纷终结。

    点评：本案争议的主要焦点是庄某所患疾病及采取的手术方式是否属于保险合同约定的赔偿范围。

    本案中，保险条款已载明保险公司承担保险责任的疾病及手术方式，庄某在确认书上签字并确认已知悉保险条款，应视为保险公司就保险条款已对庄某明确告知。庄某无证据证明所患疾病及手术方式属于保险条款约定的保险公司理赔范围，若要求保险公司对条款约定之外的疾病及手术支付保险金，就等于认定保险条款对保险责任范围的约定无效，增加了保险公司承担责任的风险。

    但另一方面，虽然保险合同对“主动脉手术”作出了要“开胸”的释义，但是从此释义看，主动脉手术的目的是治疗主动脉疾病，而开胸手术或者微创手术只是治疗方法的不同，是否需要开胸，应该由医生根据病人的病况及医疗技术水平确定。

    如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的，尤其是违背被保险人对于保险合同的合理期待，亦不能适应先进医疗技术的发展水平。本案通过调解方式结案，有效地化解了双方的矛盾纠纷，实现了保险消费者和保险公司的利益平衡。

    案例三：郝某诉某人寿保险股份公司人身重大疾病保险纠纷案

    案情：2012年3月15日，郝某与某人寿保险公司签订了重大疾病保险合同，合同自2012年3月17日生效，交费期间30年，基本保险金额100,000元，保险费每年3970元。合同约定在合同保险期内，郝某于本合同生效之日起一年后，由某人寿保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，该保险公司按合同基本保险金额*（1+3%*保单经过整年度）给付重大疾病保险金。合同另对重大疾病作了约定。其后，郝某向某人寿保险公司交纳了第一年保险费4025元及第二年的保险费。

    2013年8月23日，郝某经青岛大学附属医院确诊为乳腺恶性肿瘤并作了左乳切除手术。郝某在手术后及时通知了保险公司，于2013年9月向保险公司提出索赔申请并提交了证据材料。保险公司于2013年10月以“故意不如实告知”为由作出“不予给付该合同项下对应保险金，解除保单项下所有合同并不退还保险费”的理赔决定，书面通知郝某。郝某认为其在2012年3月15日与保险公司签订重大疾病保险合同之前，没有感觉到乳房有不适症状，也未到医院做过乳腺检查，不存在故意不如实告知的行为，况且保险公司在要求郝某入保时既未告知也未要求对乳腺进行仪器检查。郝某在投保一年后到医院体检时也未检查出有恶性肿瘤的重大疾病。保险公司经调查郝某过往病史发现投保前医嘱中已有“疑似乳腺重大疾病，建议进一步检查”的叙述，认为郝某存在故意不如实告知的情形。

    处理：郝某诉至青岛市市南区人民法院，一审开庭前，经保险纠纷调解中心调解，双方达成协议：某人寿保险公司给付郝某人民币7.5万元。

    点评：根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

    《景高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。同时，该解释第三条第二款规定：保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。根据上述规定，保险人通常提交经投保人签字确认的风险询问表来证明其已经进行询问以及询问的具体内容，并以风险询问表上投保人回答的内容作为投保人告知的情况。一般来说，只要投保人在风险询问表上签字确认，不管相关内容是其自己填写还是由他人代为填写，都应视为保险人已经进行询问、相关回答内容是其真实意思表示，除非投保人能够提交其他证据来推翻该认定。

    目前，保险实务中关于如实告知义务存在的突出问题是，有的保险业务员在办理业务时并未向投保人进行询问，投保人也未实际阅读及回答风险询问表的相关问题，而是由业务员代投保人填写相关内容，投保人只是在风险询问表的尾部签字确认。这种做法严重损害了投保人的知情权，亦有违保险从业人员的职业道德。对此，保险业务人员应严格履行业务操作规则，切实向投保人进行询问；投保人亦应认真阅读并如实填写风险询问表，避免盲目草率地签字确认，增强自我保护的权利意识，以便保障各方权益，促进行业健康发展。

    案例四：孙某诉某财产保险公司商业三者责任险纠纷案

    案情：2013年6月，孙某在某财产保险公司为其名下的小型客车投保交强险和第三者责任险等。保险期间内，王某驾驶孙某的投保车辆在青岛市杭州路43号门前倒车时，将行人李某撞倒，致其右侧胳膊着地，右侧肩胛骨受伤，双侧膝盖及面部多处擦伤。

    李某就医后，在医生建议下进行保守治疗，因生活暂时无法自理，由其子女照顾50余天。根据交警出具的《道路交通事故责任认定书》，车辆方承担全部责任。2014年4月，在保险公司已就交强险赔付完毕后，孙某与李某协商一致，“交通事故所产生的医药费、施救费、检查费、交通费等共计10007.62元、护理费2000元、后续治疗费3000元，共计人民币15007.62元”由孙某承担。其后，孙某与某财产保险公司多次协商理赔事宜，保险公司认为孙某主张的15007.62元过高，协商未果，孙某遂向青岛市市北区人民法院起诉。

    处理：市北法院受理案件后，征得当事人同意，即委托保险合同纠纷调解中心进行调解。经调解，各方当事人达成调解协议：某财产保险公司给付孙某保险金10500元，市北法院制作民事调解书予以确认。

    点评：本案双方当事人的主要争议点在于保险公司应否承担第三者所花费的自费药等。第三者责任险条款普遍约定，保险事故发生后，保险公司按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，并根据国务院卫生部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定人身伤亡的赔偿金额。所谓自费药，就是指基本医疗保险标准以外的医疗费用。需要说明的是，侵权关系和商业保险合同是各自独立、具有本质区别的两种法律关系。因为侵权法律关系权利义务的发生基于法律的规定。而商业保险合同关系是当事人依据意思表示产生的。虽然商业第三者险赔偿金与人身损害侵权赔偿责任的赔偿数额在计算标准、理赔项目及范围上互有重合，但二者不论在法律性质上、还是权利主体上，是两种不同的法律关系，不可互相替代。

    同时，保险业以大量损失统计资料精算出预期损失为基础。如果保险赔偿范围包括自费药，则保险公司对于交通事故所造成的损失将难以预估，直接影响整个保险行业的经营基础以及广大被保险人的切身利益。因此，在机动车商业第三者险理赔时，应依据保险法的相关规定及保险合同的约定确定赔偿范围及标准。此外，提示保险消费者，处理交通事故侵权赔偿纠纷问题时，可向保险公司进行咨询或者邀请保险公司介入，避免自行处理事故向保险公司理赔时发生争议，影响保险请求权的顺利实现。

    案例五：俞某、朴某诉某财产保险公司机动车综合险纠纷案

    案情：俞某于2012年4就其所有的机动车在某保险公司处投保交强险、机动车损失险及不计免赔条款、第三者责任保险及不计免赔条款。保险期间内，俞某丈夫朴某驾驶投保车辆在德州市大学路行驶时与骑电动自动车的第三者杨某相撞，致使杨鹏勤受伤，经医院抢救无效死亡。发生事故后，经司法鉴定，德州市公安交警部门出具道路交通事故认定书，认定朴某承担事故的主要责任，杨某承担事故次要责任。期间，朴某向杨某家属支付45000元。2012年12月，朴某与杨某家属达成调解协议，再赔偿杨某家属56万元。另，俞某、朴某因本次事故支出车辆维修费49000元。

    某财产保险公司提交投保单一份，投保人声明栏载明：“…特别就各条款中有关责任免除、赔偿处理和投保人、被保险人义务的内容做了明确说明。本人已领取了保险条款，阅读并充分理解相关内容，同意以此作为订立保险合同的依据”，证明投保人在投保时已了解保险条款内容。俞某认可投保单的真实性，但认为是为了投保签订的投保单。保险公司提交公安部制定的《机动车驾驶证申领和使用规定》及其对朴某作的查勘询问笔录各一份，《机动车驾驶证申领和使用规定》规定：“…第十一条…申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上…第五十二条…机动车驾驶人身体条件发生变化，不符合第十一条第二项规定或者具有第十二条规定情形之一，不适合驾驶机动车的，应当在三十日内到机动车驾驶证核发地车辆管理所申请注销。申请时应当填写申请表，并提交机动车驾驶人的身份证明和机动车驾驶证。机动车驾驶人身体条件不适合驾驶机动车的，不得驾驶机动车…”。询问笔录载明：“…我的左眼06年得了青光眼，08年考驾照的时候能看见东西，后来逐渐厉害了，到09年已失明，期间在青岛眼科医院和即墨医院看过，都没有效果…”，证明朴某左眼因青光眼于2009年失明，依照《机动车驾驶证申领和使用规定》应注销朴某的驾驶证，朴革违法驾车导致本案交通事故。俞革、朴某对笔录的真实性无异议，但认为保险公司未明确告知作笔录的目的性。

    处理：俞某、朴某起诉后，原审法院认为，朴某已于2009年左眼失明，依据公安部制定的《机动车驾驶证申领和使用规定》载明，身体条件不适合驾驶机动车的，不得驾驶机动车。本案商业险保险条款约定，对于依据法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶被保险机动车的情况下驾车造成的损失，保险公司不负责赔偿。俞某在投保单上的投保人声明栏签字确认。根据保险法及保险法司法解释的相关规定，应视为保险公司已就责任免除条款向俞某作了明确说明。另，保险事故发生时，朴某属于不得驾驶机动车应注销驾驶证的情形，应视为无驾驶资格，故对保险公司拒绝在交强险范围内赔付的抗辩，予以支持。综上，驳回俞某、朴某的诉讼请求。俞某、朴某上诉后，二审中，在保险纠纷调解中心和承办法官的共同努力下，保险公司同意向俞某、朴某支付12.2万元。最终，二审部分改判，仍未支持俞某关于第三者责任险、车损险等诉讼请求。

    点评：保护保险活动当事人的合法权益是保险法的宗旨，保险纠纷诉调对接机制更是注重最大限度地保护保险消费者的合法权益。同时，需要说明的是，保险纠纷调解中心的工作必须尊重保险公司的意思表示，不得“强制调解”，亦不可能无原则地保护保险消费者的利益。因此，从维护自身权益出发，广大保险消费者应了解责任免除条款的相关约定，遵纪守法，尤其应杜绝未取得驾驶资格（含准驾车型不符）、酒后驾驶、肇事逃逸等严重违法甚至构成犯罪的行为。

    案例六：某物流公司与某财产险保险公司车辆损失险纠纷案

    案情：2013年11月4日，某物流公司为其名下机动车在某财产险保险公司投保了车辆损失险和第三者责任保险。保险期间内，投保车辆在青银高速公路与第三者车辆相撞，造成本车受损。公安交警部门认定，某物流公司的投保车辆负事故的全部责任。其后，某物流公司自行修理车辆，未通知保险公司定损，共花费修理费64630元。某物流公司遂向保险公司提出索赔，被保险公司拒赔。某物流公司诉至青岛市市南区人民法院。

    处理：市南法院受理案件后，征得当事人同意，将案件委托保险纠纷调解中心处理。经过调解中心的努力，最终某物流公司与保险公司达成了协议：某保险公司向某物流公司给付57447元。

    点评：在车辆损失险法律关系中，保险公司负有对于车辆损失承担赔偿保险金的责任。依据权利义务相对等的原则，被保险人在保险事故后发生应及时通知保险公司，保险公司有权核定车辆损失。如果被保险人未与保险公司就车辆损失价值达成一致而自行修理车辆，有可能在理赔过程与保险公司发生争议，不能顺利获得赔偿金。

    因此，车损险被保险人应首先通知保险公司对事故车辆进行定损，并予以配合。如果被保险人违反通知义务，或者阻碍保险公司正常的定损行为，将依法承担相应的不利后果。

    案例七：刘某、张小某诉某养老保险公司人身意外险纠纷案

    案情：2010年，张某（男）购买了平安养老保险公司的“乐享平安意外救援垫付卡”A款一张，意外伤害保险金额为5万元，持卡人需按保险卡背面载明的保险生效流程登录互联网或发送手机短信进行投保。保险公司在网站上设置了乐享平安意外救援垫付卡A款的投保流程，电子投保单中包含了被保险人职业在内的各种投保信息的选填项目。张某选填职业类别为“工厂负责人”，保险单未指定受益人。填写完毕，形成电子保单。

    登录乐享平安意外救援垫付卡A款投保界面后，投保须知中第9条载明：一类至五类职业为投保范围，六类至六类以上职业不属于投保范畴。在保险有效期内，若被保险人从事四类及四类以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任。职业类别的确定以被告承保当时所使用《团体职业分类表》为准，可通过“点击下载”查询，如注册时所填选的被保险人职业类别与实际不符，且实际从事职业不在该卡可保范围之内，则被告不承担保险责任。该投保须知中免除保险人责任的条款未加粗、加黑，亦没有其他足以引起投保人注意的提示。《团体职业分类表》载明，客运车司机及服务员（中长途、高速路段）属于四类职业。

    保险期间内，张某乘坐的大型卧铺客车行驶至吉林省长平高速公路时发生交通事故，张某当场死亡。交警大队出具事故认定书，认定张树波系该大型客车另一驾驶人员，事故发生时为该车的乘车人。被保险人张某的法定继承人为其父亲、母亲、妻子刘某、儿子张小某。张某的父亲和母亲出具放弃继承声明书（经公证处公证），表明其自愿放弃继承张某在平安保险公司意外险的保险金。

    处理：刘某、张小某诉至青岛市市南区人民法院，一审判决某养老保险公司给付刘某、张小某保险金5万元。二审，经保险调解中心调解，某养老保险公司给付刘某、张小某人民币45000元。

    点评：电子保单是随着信息时代的到来而新兴的一种保险合同，本案所涉及的“卡式网上激活保单”即为电子保单的一种典型形式。保险公司以传统的与客户面对面的形式，销售在网上激活的卡式保险凭证。客户用现金购买卡式保险产品，然后上网输入卡号和密码，填写投保人、被保险人等相关投保信息，激活保险卡后保险合同即时生效。整个投保过程完全自助。相对于传统的纸质保单来说，电子保单具有便捷、环保、节约成本的优势，因此得到迅速发展，与之相关的纠纷也日益增多。

    电子保单纠纷案件最普遍的法律适用争议焦点就是如何认定保险人是否履行免除保险人责任条款的明确说明义务。根据保险法的相关规定，对于免除保险人责任条款，保险人要履行提示和明确说明义务。在纸质保单中，保险人可将条款印制在投保单或单独的投保人声明书上，同时让投保人在投保单或投保人声明书的签章确认保险人已经履行了明确说明义务。但在电子保单中，缺少了纸质载体，保险人应如何举证证明其履行了明确说明义务呢？《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的意见》（二）第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。但是，目前对于电子保单责任免除条款提示和明确说明义务的具体履行标准仍有一定争议。

    有鉴于此，消费者以“卡式网上激活保单”等电子保单方式投保的，应如实选择被保险人的职业类别，并认真阅读责任条款内容。以确保理赔过程更加顺畅。