为切实解决困难居民因患重大疾病和罕见病导致家庭生活困难问题,进一步做好全市困难居民医疗救助工作,根据 《社会救助暂行办法》、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发 〔2015〕30号)、《山东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》(鲁政办发 〔2015〕54号)和 《青岛市社会医疗保险办法》,现就进一步完善青岛市困难居民医疗救

助制度,提出以下意见：

一、救助对象

(一)凡具有本市常住户口,并在本市行政区域内居住,参加青岛市社会医疗保险,符合下列条件之一的城乡困难居民,可以申请医疗救助:

1.低保家庭成员。

2.低保边缘家庭成员。

3.中低收入家庭成员。家庭当年人均可支配收入 (申请救助之日起前1年)在当地上年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均可支配收入以下,且家庭财产总额 (主要是指房产、机动车辆、存款、证券等,不含家庭居住的唯一房产)不超过20万元。

4.因病支出型贫困家庭成员。家庭当年可支配收入 (申请救助之日起前1年)扣除当年家庭成员个人自负医疗费用 (符合社会医疗保险支付范围,经社会医疗保险支付后的费用)后,月人均可支配收入低于当地低保边缘家庭收入标准,且家庭财产(主要是指房产、机动车辆、存款、证券等,不含家庭居住的唯一房产)不超过20万元。

中低收入家庭、因病支出型贫困家庭身份认定参照低保家庭的认定程序。

(二)在本市办理居住证满1年、就业或创业并缴纳社会保险满1年、具有合法固定住所的非青岛户籍的外来务工人员,符合中低收入家庭或因病支出型贫困家庭成员认定条件的,可以申请医疗救助。

(三)在本市缴纳社会医疗保险的全日制普通高等院校的非青岛户籍在校学生,符合中低收入家庭或因病支出型贫困家庭成员认定条件的,可以申请医疗救助。

二、救助方式及标准

(一)住院和门诊大病救助及标准。

救助对象患重大疾病住院或门诊大病治疗期间,年度内,在享受各类社会救助后,符合社会医疗保险支付范围,并经社会医疗保险支付后的个人自负部分,低保家庭成员按90%的比例给予救助;低保边缘家庭成员按85%的比例给予救助;中低收入家庭成员个人自负超过3万元的部分按80%的比例给予救助;因病支出型贫困家庭成员、非青岛户籍外来务工人员和在本市全日制普通高等院校就读的在校学生的救助标准,参照中低收入家庭成员的救助标准执行。每人每年累计救助金额不超过13万元。

(二)特殊人员救助及标准。

1.参加青岛市社会医疗保险的城乡低保家庭和低保边缘家庭中的重度残疾人 (一、二级)、城乡低保家庭中80岁以上 (含80岁)的老年人,年度内,在享受各类救助后,符合社会医疗保险支付范围,并经社会医疗保险支付后的个人自负部分,再按30%的比例给予救助。每人每年救助金额累计不超过5000元。

2.参加青岛市社会医疗保险的城乡低保家庭中的城市社会孤老、年龄不满18周岁 (含年满18周岁的在校大学生)的城乡散居孤儿、农村五保对象,在各区 (市)指定的定点医疗机构就医,符合社会医疗保险支付范围,并经社会医疗保险支付后的个人自负部分,实施全额救助,不设封顶线。

(三)普通门诊救助及标准。

参加青岛市社会医疗保险,并签订社区普通门诊统筹协议的低保家庭成员,年度内,在签约定点医疗机构发生的,符合社会医疗保险支付范围,并经社会医疗保险支付后的个人自负部分按90%的比例给予救助。每人每年救助金额不超过420元。

(四)长期医疗护理救助及标准。

参加青岛市社会医疗保险的城乡低保家庭成员,年度内,在护理服务机构发生的,符合长期医疗护理保险支付范围,并经长期医疗护理保险支付后的个人自负部分,按80%的比例给予救助。每人每年救助金额不超过5000元。

(五)城乡困难居民社会医疗保险个人缴费补助及标准。

参加青岛市城乡居民社会医疗保险的低保家庭成员,其个人缴费部分给予全额补助;低保边缘家庭成员,其个人缴费部分按50%的比例给予补助。低保家庭成员在社会医疗保险定点医疗机构住院押金按80%的比例予以减免。

(六)下列医疗费用不纳入救助范围。不在社会医疗保险支付范围内的;应当由第三方负担的;应当由基本公共卫生经费负担的;在境外就医的。

三、申请审批程序

依托青岛市民政全业务平台和社会医疗保险结算系统,建立青岛市困难居民医疗救助即时结算服务系统,对符合救助条件的困难居民,通过社会医疗保险定点医药机构直接给予医疗救助。

(一)即时结算的办理程序。

城乡低保家庭成员在社会医疗保险定点医药机构即时结算医疗救助资金。城乡低保边缘和中低收入家庭成员,须在社会医疗保险定点医药机构结算前,先到户籍所在地镇 (街道)申请办理低保边缘家庭和中低收入家庭认定手续,经区 (市)民政部门审核后,实施医疗救助即时结算。即时结算服务系统自动保留1年城乡低保边缘家庭和中低收入家庭身份,满1年后身份自动取消。如再次申请医疗救助,须在定点医药机构结算前,经户籍所在地镇 (街道)、区 (市)民政部门对其家庭收入和家庭财产重新进行审核确认。

(二)未实现即时结算的办理程序。

因病支出型贫困家庭救助对象、非青岛户籍的救助对象或因特殊情况无法实现即时结算的,须依托青岛市民政全业务平台进行受理、审核、审批。具体办理程序如下:

1.申请。在住院或门诊大病治疗结算后,因特殊情况无法实现即时结算的低保家庭救助对象由户主向批准低保所在地的镇(街道)、本市户籍其他救助对象向户籍所在地镇 (街道)、非青岛户籍救助对象向合法固定住所所在地镇 (街道)如实提供家庭财产、收入状况、患者身份证、户口簿,填写青岛市困难居民医疗救助认定审批表,并签订申请社会救助家庭诚信承诺书和授权委托书。非青岛户籍患者还应提供户籍所在地民政部门出具的家庭财产和家庭成员的收入状况证明。

2.审核。镇 (街道)自受理申请之日起20个工作日内,组织村 (居)委会进行资格审查、家庭经济状况核对、入户调查、民主评议等,经公示 (公示期为5个工作日)后,对符合救助条件的提出拟救助意见,报区 (市)民政部门审批。

3.审批。区 (市)民政部门组织相关人员进行认定、审批,确定救助的人员和救助金额,发同级财政部门,次月将医疗救助资金通过社会化的方式发放给救助对象。

4.汇总上报。各区 (市)民政部门应于每季度的最后1个月月底前,将每季度医疗救助资金支出和救助人数等情况汇总上报市民政部门。

四、资金来源与管理

(一)各区 (市)政府是实施困难居民医疗救助制度的责任主体,要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,足额安排本级财政医疗救助资金,并纳入年度预算。市财政要加大对财政困难区 (市)的资金补助力度,根据上年度各区 (市)财力状况、贫困人口数和医疗救助资金实际支出情况,给予适当补助。市本级所需资金通过一般预算和福彩公益金统筹安排。

(二)各级民政、财政部门要将困难居民医疗救助资金实行专账核算,专项管理,专款专用。相关工作人员要认真履行工作职责,对困难居民医疗救助的审查、审核程序,做到认真细致,按照谁审核、谁把关、谁承担责任的工作要求,规范操作,确保救助程序公开、公正、透明。

(三)各级民政、财政部门要建立监督检查制度,对医疗救助资金的使用进行定期专项检查,并积极配合审计、监察部门对医疗救助资金使用管理情况进行监督检查。对贪污、截留或擅自改变用途的单位和个人,依法严肃处理。对不如实提供相关材料,采取隐瞒、虚报等手段骗取救助资金的当事人,经调查属实的,要如数追回其所获救助资金,且2年内不得享受医疗救助。对于涉及金额较大、情节严重的,依法移交相关部门处理。

五、加强统筹和协调

(一)困难居民医疗救助工作是一项重大的民心工程,市社会救助工作领导小组各成员单位要按照政府主导、社会参与,公平公正、便捷高效,精准救助、保障有力,分级负责、属地管理的原则,各负其责,密切配合,共同抓好落实。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合,共同做好医疗救助与社会医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接,做到信息管理平台互联互享、公开透明,实现“一站式”信息交换,共同建设青岛市困难居民医疗救助即时结算系统,确保所有符合条件的困难群众获得即时医疗救助。相关部门要密切配合,共同探索困难居民医疗救助市场化运作模式。

(二)民政部门要牵头抓好困难居民医疗救助制度的组织实施,更好地发挥医疗救助救急难作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题,要充分利用社会救助协调工作机制,专题研究解决措施,避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。财政部门要足额安排医疗救助资金和信息化建设经费,加强对资金管理和使用情况的监督检查。卫生计生、人力资源社会保障部门要做好对定点医药机构的监督管理,对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算,并依法追究责任。

(三)各级各有关部门要加强社会力量参与医疗救助的衔接机制建设,引导社会力量通过捐赠资金、物资等积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助,形成对政府救助的有效补充。从困难群众医疗保障需求出发,帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势,提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务,帮助困难居民减轻医疗经济负担、缓解身心压力。

本意见自2016年1月1日起施行,有效期至2020年12月31日。