定点社区看门诊大病可即时结算 中途不得变更

    青岛市人社局近日下发了《关于在定点社区卫生服务机构实行门诊大病医疗费即时结算管理的通知》，规定自2011年2月1日起，对定点在社区卫生服务机构（以下简称定点社区）的基本医疗保险门诊大病患者医疗费实行即时结算。今后，凡定点在社区卫生服务机构的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分，其他费用暂由定点社区垫付，垫付

    核定大病病种方可即时结算

    门诊大病患者到定点社区就诊时，定点社区工作人员应及时进行联网登记，确认是否正常缴费，卡证是否相符等等。接诊医师应确认就诊者的相关证件及核定的病种，做好接诊登记，严格按照核定的门诊大病病种合理治疗。凡属核定病种以外的各项诊疗费用，不得使用门诊大病专用病历及双处方，也不得纳入医保结算。否则，相关责任由定点社区和接诊医师承担。

    患者就诊结束后，定点社区要将其发生的医疗费及时录入结算系统，按规定收取个人负担医疗费，即时打印医疗费收据交患者，同时，要求其在医疗费收据的记账联签字。因特殊原因无法即时结算的，定点社区应在每月上报医保经办机构的医疗费审核材料中附情况说明。

    据介绍，参保职工共有40多种大病可申请报销，其中有19种大病可在社区申请报销，分别是：高血压病合并心脑肾等并发症、脑卒中后遗症、慢性心功能不全、慢性再生障碍性贫血、脑垂体瘤、类风湿性关节炎（活动期）、系统性红斑狼疮、癫痫、帕金森氏病、肢端坏疽、股骨头缺血性坏死、心脑血管内支架置入术后、心脏瓣膜置换抗凝治疗、糖尿病合并心肾眼等并发症、特发性肺纤维化、支气管哮喘、支气管扩张症、肾病综合征、性肾功能不全等。

    未定点就诊后需5日内备案

    如果患者突发疾病未在定点机构就诊，能否报销医疗费用？通知明确规定，门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生的医疗费，属本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。经工作人员审核确认，社区负责人签字盖章后，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管，并将相关费用按前款要求处理。

    另外，如果定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病专用病历上写明，经社区负责人同意后，允许患者到上级医保定点医院进行检查检验或购药。其外诊、外购的医疗费收据，须作为即时结算的附件依据，由定点社区工作人员重新补录，生成本定点社区的医疗费收据，进行即时结算。药房应根据外购药品医疗费收据和定点社区补录的医疗费收据，单独建立外购药品登记。

    定点社区原则上不得中途变更

    实行即时结算后，定点在医院的门诊大病患者，医疗年度内原则上不再允许中途变更到定点社区。定点在社区的门诊大病患者，除病情、病种发生变化，社区医疗机构无法提供治疗等情况外，不得中途变更到上级医院或其他定点社区。因患恶性肿瘤、白血病、尿毒症等疾病的患者从定点社区变更到上级医院的，其医疗年度内在定点社区已负担起付标准的，转医院定点后不再负担起付标准。

    门诊大病患者选择定点在社区的，其门诊大病定点社区应与签订家庭医生或门诊统筹服务协议的社区相一致。门诊大病定点与协议定点不相一致的，不享受相关优惠待遇。

    通知要求，各定点社区应于2011年4月底前，将定点在本社区的门诊大病患者2011年1月31日以前发生的医疗费，按规定分批进行结算。所结算费用不纳入各定点社区2011年度总额控制指标。（记者 封满楼）