四大方向提升保障待遇 "琴岛e保"首次扩大理赔范围
青岛新闻网2月22日讯(记者 李丽涛)今天上午，市医保局举行青岛市实施各项医疗保障新政策发布会，记者从会上了解到，2022年1月起，青岛市首款政府参与指导的商业健康补充保险“琴岛e保”做出了大幅度扩容提升。首次增加了医用耗材费用保障，扩大医保目录外药品保障，增补了特药目录，实施补报理赔，从四个方面提升保障待遇，进一步惠民利民。
2021年7月1日至2022年6月30日作为“琴岛e保”首个保障年度，参保人数达到211.3万人，保障139万户家庭，参保率达24%，参保人数居全省前列。目前，已累计理赔约2万人次，参保人个人自负比例平均下降12.41%，最高赔付金额达到47.39万元，切实为罹患大病重病的参保人减轻了就医负担，发挥了较好的综合保障作用。
根据半年保费运行情况和理赔情况，针对参保人医保范围外费用负担较重的问题，2022年，市医保局指导承保公司对“琴岛e保”理赔范围进行了扩容提升。主要体现在四个方面：
一是首次增加了医用耗材费用保障。对于医保目录内医用耗材超过医保支付标准的费用，纳入“琴岛e保”理赔责任。
二是扩大医保目录外药品保障。将原683种自费药品扩增至1765种，涵盖了绝大部分临床所需药品，医保目录外药品报销起付线由2万元下调至1.8万元，且与上述医用耗材保障合并使用一个起付线，降低理赔门槛，提高理赔可及性。
三是增补了特药目录。新增补了25种抗癌药等高值特药，切实减轻大病患者用药负担;优化后特药特材正面清单品种合计达到30种，共包括28种特药和2种特材，覆盖了治疗肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌药，儿童I型糖尿病、帕金森病等高值医用器械。
四是实施补报理赔。对参保人2021年7月-12月期间发生的符合规定的医疗费用，承保公司将按照本次扩容方案重新理算，对达到补报标准的进行追补赔付，追补赔付将于3月初开始分批补报，具体详细规定后续将在“琴岛e保”微信公众号发布。
市医保局待遇保障处处长纪恩卿告诉记者，此次扩容提升是“琴岛e保”实施半年以来第一次大幅度的调整，自今年1月1日正式调整以来，“琴岛e保”支出金额有了大幅度的提升，这也说明方案的调整符合参保人的需求。“根据这半年的理赔情况，我们还会适时进行下一轮的调整。”纪处长表示，“琴岛e保”作为一款普惠型商业健康保险，其待遇水平不是一成不变的，会随着参保人的理赔情况进行实时调整，以达到最大化惠民利民。“收集到的钱除去必要的运营成本，所有资金会全部用到参保人身上，一旦发现资金结余较大，一定会进行适时调整。”据了解，“琴岛e保”2022年的投保期将会在5月前后开始，市医保局也呼吁更多市民加入“琴岛e保”，保障自己的同时帮助他人，共享共建青岛独有的惠民保障。
