医保基金有结余、患者得实惠少花钱……青岛18家试点医院DRG成效初显

青岛日报社／观海新闻11月26日讯 市民王先生因患有不稳定型心绞痛，在西海岸新区中心医院植入经皮冠状动脉支架后，总花费为4．3万元。而与他有相同病情并采用同样治疗手段的侯女士，因比王先生晚入院1个月，总花费却仅为2．7万元。

相同的病情、相同的治疗方法，为何价格悬殊如此大？这是因为，侯女士赶上了DRG（疾病诊断相关分组）实际付费试运行的利好。按照这种新型医保支付改革措施，医院为了主动控制成本，在保证医疗安全的基础上，减少不合理的用药和检查、住院，“告别”高价耗材，主动使用集采耗材，实现消耗医疗资源的最小化。

今年7月1日，我市18家试点医院正式迈入DRG实际付费时代，经对实际付费后7－8月的数据统计分析，7月全市医保基金模拟盈余约220万元，盈余率为0．24％；8月全市模拟盈余约683万元，盈余率为0．84％，试点医院总体盈亏情况较为平稳。在医保支付导向引导下，各试点医院主动控制不合理费用，总体上朝着精细化管理的方向发展。

医－保－患三方共赢，“一口价”的按组付费取代项目付费

长期以来，我国医疗采用的都是按项目收（付）费，通俗来讲，就是根据诊治过程中用到的所有药品、服务项目、耗材来结算，医保根据费用按比例报销。这种模式容易导致过度医疗，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。为改变这种现状，国家一直在积极探索并不断完善医保支付方式，DRG便是其中一种。与按项目付费相比，DRG是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，以组为单位分别定价打包支付，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付的费用就越多。

一个案例可以解释这两者的区别：假设一个患者被诊断为急性阑尾炎需住院，患者是否有并发症或合并症、是保守治疗还是手术治疗、用腹腔镜还是开腹手术，都有相应的支付标准，通过各病组相加计算出住院医保应该支付的费用。经过医生评估，患者需要手术治疗被分到的DRG组预估医疗费用为5000元。医保部门已提前将治疗费用5000元支付给医院。医院如果规范用药、规范治疗，即可用少于5000元的医疗成本将患者治愈，则医院会产生费用结余。反之，如果医院因过度治疗等原因花费更多的费用治愈患者，超出5000元的部分由医院承担。这就建立了一种激励约束机制，促使医院在看好病的同时，也考虑如何省着花钱。

医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医－保－患三方共赢。市医保中心审核结算处处长于江说，通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；在医院方面，诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；在患者方面，能够享受高质量的医疗服务，减轻看病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

挤掉药品、耗材“水份”，让医保住院次均费用降下来

“我父亲是老病号，经常住院，和以前比，感觉现在费用降低了，住院时间也短了，一些高价的药品和不报销的项目减少了，能报销的增多了。”在青大附院，一位患者家属道出了对该院试行DRG改革的感受。DRG带来的降费利好，对在试点医院就医的新患者来说，直接感受并不强烈，但对老病号来说，新旧对比却十分明显。

目前，青岛实行DRG改革后，医保基金最终的结余情况、医保住院患者费用的减少量以及医院的盈利情况需要等年底清算时才有总体结果。但目前从多家试点医院的运行情况看，DRG的成效已初步显现。今年7月－8月，青大附院医保平均住院日为6．5天，此前为6．7天左右；西海岸新区中心7月医保平均住院日已下降至6．94天，较上半年平均水平下降0．96天。7月医保住院次均费用已下降至8785元，较6月份下降17．4％，平均为每位患者省了2000余元。

除了降费之外，DRG付费方式还有利于推进分级诊疗。市医保局通过提高疑难危重和复杂病例分组支付权重，体现重病重支，并逐步实现同城同病同价。在高血压、糖尿病等一些常见疾病上，基层医院的成本实际更低，而医疗资源顶尖、硬件设施更好的大医院，相应的成本也非常高。早先试行DRG付费的城市发现，有的三级医院治疗某些疾病的给付不足以覆盖成本。西海岸新区中心医院医保办副主任薛鹏说：“以前分级诊疗的动力来自患者，国家通过提高三级医院起付线、降低三级医院报销比例等举措，引导一些轻症患者主动去花费更少的基层医院就医。DRG付费后，分级诊疗的动力就来自医院，大医院看常见病不赚钱甚至赔钱，就会让这种病人到下级医院去，从而让大医院回归救治疑症、重症、难症、急症的定位。大医院的业务量虽然会有所减少，但病组难度系数提升，实际收入并没有减少；而小医院为了‘接’得住，会不断提升自己的能力。”

不断纠正完善方案，二级及以上非试点医院明年逐步纳入

实行DRG付费后，在严格执行国家医保DRG分组方案和技术规范的前提下，市医保局结合青岛实际，初步形成了708个DRG细分组，并将实行动态调整。对此，有人提出疑问，医生的工作量会因此随之增加吗？他们需要熟记每个组的费用来采取治疗方案吗？需要在接诊过程中把病人分到不同的组吗？答案是否定的。

薛鹏告诉记者，支付标准通常是按上一年度的平均水平来制定的，因此治疗过程中，医生不用想是赔钱还是赚钱，只需按照临床路径和规范专注诊疗，费用自然就会降下来。医生要做的是提高医疗服务质量，规范诊疗行为，准确、及时、完整填写病案，因为病案首页数据直接影响到医院的“面子和票子”，如果病案首页填写不准确或者信息缺失，直接影响后续的医保支付。至于病案编码和病案分组则分别由医院相关职能部门和医保局的相关系统分别承担就可以了，医生不用过分关注分组结果和支付标准。

“虽然DRG是个支付工具，但同时也是评价医院医疗服务的管理工具，在医院管理上也有比较好的导向作用。”青大附院医保办主任左安俊对此深有感触。医生们一直反映：科研和教学能力很容易评价，但是临床能力不好评。“如今，DRG提供了测量方法和标杆，如果某个科室或医生所采用的治疗方案的费用始终高于全市水平，那医院职能部门就会借此找其他医院同组病例的方案，可以通过药品、耗材、化验检查等各类费用的对比，找出医生治疗方案存在的问题，也可能找出的是病案首页填写不规范的问题。”他说，DRG一个重要导向就是规范医师行为，能比较好地指导医院及医务人员在保障医疗质量的前提下，科学合理地利用医疗资源、缩短平均住院日、提高医疗服务水平及降低整体医疗费用。

DRG付费也有很多需要完善的地方。一些医生反映，门诊患者的费用可能会增加。由于住院病种的DRG打包支付，许多医生和临床科室会将非手术项目从住院中剥离，出现医疗费用向住院前检查和出院后门诊转移的趋势。另外，DRG的计算基础是常见病、多发病，病种数量越多，数据就越准确。而疑难重症病例少，也就是说病种离散，容易算不清，希望相关方面在制定政策时，能多听听临床医生的建议。

“DRG并不完美，是目前相对科学的管理和付费工具，只能在试点医院不断试错的过程中来纠正、完善。目前医保基金仍对医院进行项目拨付，年底清算时多退少补，明年，市医保局将与医院实行月度结算，届时，DRG的优缺点将更加明显。近期，我们将进一步完善DRG分组方案，组织医院和临床专家开展权重等付费标准的协商谈判，充分征求各方意见。”于江说，明年，我市将逐步扩大DRG试点范围。2022年，将根据医院的组织管理、病案管理、医疗质量、信息化建设等情况，开展评估督导，将符合条件的其他二级及以上非试点医院逐步纳入DRG付费范围。力争2022年底，DRG付费资金总量占到全部住院资金总量的80％以上。对暂时不符合条件的医院，采用DRG工具做好数据对比分析，进一步加强总额预算管理。（青岛日报／观海新闻记者 郭菁荔）