211.3万人参保琴岛e保、启动DRG付费……青岛市医保局亮出上半年成绩单

青岛日报社/观海新闻7月4日讯 今年上半年，被尿毒症缠身8年的杨先生医疗总费用为14万元，经过医保多重报销后，个人仅负担2000余元。“心脏支架手术费和住院费4.7万元，自费900多元；每周透析3次，每月服用日本进口药盖平6盒……每个月医疗总费用为1.5万元，而我只需要自负200-300元。每当自负部分累计达5000元，还能自动报销。”杨先生掰着手指头给观海新闻记者算了一笔账，作为一名因病而债台高筑的低保户，他感激地说：“医保让我有了‘医’靠，让我重拾生活的希望。”

细微之处见真章，一枝一叶总关情。杨先生的案例只是市医保局2021年多维度稳步推进医保民生工程的一处缩影。推行全人群覆盖、年保障额最高达300万元的“琴岛e保”；18家试点医院均已达DRG付费要求，今年7月已开始实际付费；长期护理保险向农村延伸，增加生活照料服务，多批护理员已培训上岗……今年以来，市医保局贯彻落实市委市政府“项目落地年”，学习先进、加压奋进、努力转作风、出实招、见实效、创一流，结合党史学习教育扎实开展“我为群众办实事”活动，服务全市经济社会发展。

琴岛e保不设参保“门槛”

重疾患者预计人均节省6000元

高龄、有既往病史市民也可参保；既可使用职工医保个人账户资金、也可使用其他资金进行投保，实现了职工医保个人账户资金家庭共享；每年只需139元，即可享受高达300万元的保额。这是琴岛e保区别于普通商业保险之处。因此，它一上线便备受市民的关注与欢迎，目前已有211.3万人、130.7万个家庭参保，该项目落地后预计将为全市3万名重大疾病患者节省医疗费1.7亿元，人均节省近6000元。

作为青岛市商业健康补充保险，琴岛e保与青岛基本医疗保险、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠险、重大疾病再救助等医疗保险一起，成为我市多层次医疗保障制度体系的重要一环。它是青岛首款在政府指导下，与医保待遇紧密衔接，旨在保大病、解决因病致贫因病返贫问题的惠民产品。该保险实现社商互补，参保人在享受社会医疗保险基本保障的基础上，个人负担部分通过这一保险实现补充保障，在保险生效期内，设定了医保范围内住院医疗费用、医保范围内门诊慢特病费用、医保范围外相关药品费用报销、特药/特材费用报销四重保障责任。不仅如此，琴岛e保的投保方式灵活，保费可通过微信、支付宝、云闪付以及职工个人账户等渠道支付，实现线上线下“一键下单”；理赔效率高，符合赔付条件的可与医保“一站式”结算，让群众零跑腿。

7月开启DRG实际付费

18家医院正式迈入“DRG付费时代”

DRG全称“按疾病诊断分组”，这是一种以疾病诊断为主要分类、将住院病人进行分类和分组的方法，同时也是医保对定点医院住院医疗费的支付管理工具。简单来说，DRG具体是根据住院病人的患病类型、病情严重程度、治疗方法及病人个体特征、并发症等因素，将患者分成不同的“疾病诊断相关组”，并以“组”为单位打包确定医保支付标准。

按DRG付费后，医保将根据每个病组的支付标准减去患者个人负担后，支付给医院费用。医院在诊疗过程中的所有花费，如果少于支付标准，节约费用将成为医院的收入，超出部分则由医院承担。这种付费方式将倒逼医院提高医疗技术，规范诊疗行为，在确保医疗质量的前提下，主动控制成本，尽可能使用安全、有效率的诊疗方式。患者在享受高质量的医疗服务同时，也将减轻经济负担，实现医、患、保三方共赢。

今年7月青岛医保支付开始进入精准化管理的“DRG时代”。作为首批DRG国家试点城市之一，青岛今年着力推进DRG实际付费工作，完成了国家医保标准编码落地、分组方案测试、支付标准测算、系统优化改造、政策规程制定、病案质量督导等工作，在严格执行国家医保DRG分组方案和技术规范的前提下，结合我市实际初步形成了708个DRG细分组，并将实行动态调整。目前，有18家试点医院已达到要求，医保将从7月开始正式按DRG付费。同时，积极推进非试点医院规范管理、培训督导、数据上传等工作，下一步将更多医保定点住院医疗机构纳入DRG付费管理。

长护险升级3.0版本

农村居民也可享受生活照料服务

洗澡、换纸尿裤、按摩……华福润医养的护理员本周第二次来到胶州市郭家村五级失能失智老人陈爱秀家，为她提供生活照料服务。93岁的陈爱秀已卧床两年，需要儿媳全天候的照护，如今每周仅需自付100元左右，便能享受到医疗服务和生活照护服务双重保障，在护理员的照料下，她的儿媳终于可以腾出空来外出赚钱，补贴家用了。

华福润医养提供的院护。

早在2012年，青岛就已在全国范围内率先建立长期医疗护理保险制度。今年4月，青岛长期护理保险“升温升级”，新办法引导照护服务资源向农村地区发展，不断缩小城乡差距，此举为全国首创，参保市民不必再另行缴纳长护险费用。新的长护险制度通过多元化筹资，统一了职工和居民护理保险待遇类型和服务形式，为参保居民增加了生活照料服务保障，提高了农村居民护理保险待遇水平，实现了城镇职工和城乡居民制度统一，在制度公平性上迈出了重要一步。今年1-6月，全市享受护理保险人数3.2万人，较去年底增加6000余人，支付护理保险资金2.76亿元，较去年同期增长26%，护理机构达到946家。

华福润医养护理员上门提供生活照料服务。

提比例、扩范围

困难群众自负压力再减少

保障和改善民生没有终点，只有连续不断的新起点。五年来，青岛困难居民医疗救助人数和支出资金量均居全省首位。今年起，我市实施新的困难居民医疗救助制度，提高多项医疗救助标准，加大对困难居民的政策优惠力度。通过合理调整人员类别、适当提高救助标准、扩大门诊及长期护理等救助范围，提高了困难居民的医疗救助水平，切实减轻了个人医疗负担。同时，为方便困难居民就近办理，将身份审核权限下沉至镇街，并进一步简化救助程序，压减办理时限。1-6月，我市累计救助6.56万人，救助资金支出1.18亿元。

2021年，我市建立健全巩固拓展脱贫攻坚成果长效机制，实现与乡村振兴有效衔接，过渡期内严格落实“四个不摘”要求，原有帮扶政策继续保持不变，完全实现了基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠险、重大疾病再救助六重保障，各项医疗待遇均得到全面落实。

医保插上数字化翅膀

351家定点医疗机构开通异地住院联网结算

想群众所想，急群众所急，市医保局推出的“数字化+医保”催生了更多便民、利民的新举措，这也是市医保局深化“放管服”改革的表现。上半年，市医保局积极开展门诊费用跨省直接结算试点工作。目前，全市351家定点医疗机构开通异地住院联网结算；31家定点医疗机构开通省内门诊慢特病联网结算，每个区市开通2家以上，实现县域全覆盖；4家定点医疗机构试点开通省内和跨省门诊联网结算，预计年内开通机构数量达10家以上，确保每个区市1-2家，打通了长期困扰参保人“垫付资金大、异地奔波苦、报销手续难”的痛点堵点。今年1-6月，我市参保人异地就医联网结算约2万人次，医保基金支付约2.5亿元。

除了为群众办好事、办实事，市医保局还不断为企业发展营造良好营商环境，主动降费为各类市场主体减负。去年我市贯彻落实医保降费政策，为用人单位减轻缴费负担39.1亿元。为全面落实“六稳”“六保”，进一步优化营商环境，促进市场主体平稳发展，市医保局主动作为、自我加压，继续实施降费惠企政策，为市场主体减轻负担。自今年5月起至2022年12月，市医保局下调单位职工医保缴费费率1个百分点，预计减轻各类单位缴费负担33亿元。

（青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔 文/图）