青岛严厉打击医保领域违法违规 曝光8起典型案例

青岛新闻网4月30日讯（记者 孙志文）今天，青岛新闻网记者从青岛市医保局获悉，近年来，市医保局持续保持打击欺诈骗保高压态势，依法依规查处了一批案件。现对8起典型案例予以曝光：

 一、李沧区孙圣涛诊所违反多项医疗保险管理规定案

 孙圣涛诊所存在医疗文书书写不及时、药品、医疗耗材等进销存账实不符、通过伪造医疗文书办理医疗保险业务等违规问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会保险稽查办法》有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金115万余元并解除与该诊所签订的社区定点和护理保险定点医疗服务协议。对该诊所通过伪造医疗文书办理医疗保险业务的问题线索，移交公安机关进一步调查处理。

二、胶州民安医院违反多项医疗保险管理规定案

胶州民安医院存在低标准住院、集中保管参保人社保卡原件、非医保医师独立接诊医保患者、违反医疗服务收费价格管理规定等违规行为。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会保险稽查办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回违规金额180万余元并解除与该院签订的《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，对相关医保医师给予扣分处理。

三、青岛智信医疗管理有限公司市北医贯林门诊部违反多项医疗保险管理规定案

青岛智信医疗管理有限公司市北医贯林门诊部存在会计资料账实不符、医疗文书内容与上传数据不符、医疗文书内容与实际情况不符、医疗文书由非医保医师书写、药品入库单与随货同行单注明的药品规格不符等违规行为。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会保险稽查办法》的有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回违规费用32265.58元并解除与该单位签订的《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》和《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》。

四、崂山区泰仁堂中西医诊所违反多项医疗保险管理规定案

崂山区泰仁堂中西医诊所于2019年期间，存在药品或医疗耗材等医疗保险服务所需物品的库存账实不符、未按规定及时书写病历等医疗文书、医保医师或医保护士等发生变化未按规定及时办理变更手续、不按规定时间和要求提供甲方监管所需相关材料等多项违反医疗保险管理规定的行为，共涉及违规费用3136.3元。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会保险稽查办法》有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金9408.9元，暂停该院新增医保业务六个月，对相关医保医师给予考核扣分处理。

五、青岛福临大药房有限公司违反医疗保障零售药店服务协议约定案

2019 年6月、8月青岛福临大药房有限公司存在未完全使用药品管理系统进行“购销存”、部分卡金消费凭证未附销货单据、销售定点协议范围外商品等违规行为。依据《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议书（B类）》的约定，医保部门解除与该单位签订的《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议书（B类）》。

六、青岛医保城药品连锁有限公司康城路分公司违反医疗保障零售药店服务协议约定案

青岛医保城药品连锁有限公司康城路分公司2019年10月1日至5日期间，违规使用社保卡刷卡销售定点协议范围外商品。依据《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》的约定，医保部门解除与该单位签订的《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》。

七、青岛浩美康大药房有限公司违反医疗保障零售药店服务协议约定案

青岛浩美康大药房有限公司于2019年6月份期间，营业期间无药师在岗；销售或以抽奖、赠送等名义摆放食物、化妆品、日用品等定点协议范围外商品；持卡人未在刷卡凭证上签字等违规行为。依据《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》的约定，医保部门解除与该单位签订的《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》。

八、青岛市海王星辰健康药房连锁有限公司沙子口店和于哥庄二店违反医疗保险定点零售药店服务协议约定案

青岛市海王星辰健康药房连锁有限公司沙子口店、青岛市海王星辰健康药房连锁有限公司于哥庄二店存在使用社保卡刷卡销售范围外商品；社保卡金消费未附销货单据；销售或以抽奖、赠送等名义摆放定点协议范围外商品的违约行为。根据《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议书（B类)》的约定，医保部门解除与上述两家药店签订的《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议书（B类)》。

青岛市医保局自2019年以来，将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务，先后部署开展了打击欺诈骗保专项治理行动、“风暴行动”、新一轮整治专项行动和百日攻坚行动，定点医药机构欺诈骗保多发易发态势得到遏制，但也发现部分医药机构心存侥幸、无视法律法规，通过挂床住院、伪造医疗文书、串换药品、超范围刷卡等多种手段骗取医保基金。上述8起案例就是典型。

今年，青岛市医保局已在全市部署开展打击欺诈骗保维护基金安全综合治理行动，对欺诈骗保行为“零容忍”，对在行动中查实的具有欺诈骗保行为的定点医药机构，一律予以解除协议并依法处罚，且在三年内不予定点，同时对情节严重涉嫌犯罪的将依法移交公安部门追究刑事责任。望广大定点医药机构能够树牢法制意识、自觉守法经营，切勿利字当头、铤而走险、因小失大。